ICU 姑息治疗的10大关键点
重症行者翻译组 陈许诺 李臻
姑息治疗是面临严重疾病的患者的全面护理的核心组成部分，不论年龄，诊断或预后。 重症监护室（ICU）姑息治疗的关键领域包括缓解症状，关于护理目标的有效沟通，以患者为中心的决策，护理人员支持以及护理机构的连续性。 在本文中，我们强调10个基于证据的姑息治疗原则，有助于支持最佳的关键护理实践
1. 姑息治疗与所有危重患者相关
虽然ICU姑息治疗的早期疗效侧重于改善死亡和死亡的质量，但该护理的范围更广泛地涵盖了追求完全重症监护或生命支持疗法并预期存活的患者的需求。姑息治疗的范畴含盖ICU内外的危重病（包括生理、心理、精神等方面的痛苦），以及决策信息的交流、以及护理人员的负担。
2．姑息治疗是ICU所有临床医师的责任
“主要的或多方面的”姑息治疗是所有ICU临床医生的责任，他们需要基本的知识和技能，用于症状管理，清晰和敏感的沟通，以及基于患者价值观、目标和偏好的共享决策。尽管一些国家的姑息治疗专家数量正在增加，并且可以在ICU提供必要的投入，但这些专家的工作人员仍然不足以满足日益增长的需求。 推荐一种混合模型，其中主要的姑息治疗与专科姑息治疗结合。
3．ICU临床医生能够而且有义务确保患者在生命末期保持舒适。
由于大多数ICU的死亡通常在限制生命支持的决定之后发生，临床医护人员需要实施限制放弃或重症监护干预的能力及处理相应的伦理问题的能力。这包括应用镇静剂，止痛剂和非药物来缓解痛苦，同样也包括非常熟悉支持重要决定的相关要素（例如病人自主性，做出决定的能力确定和代理人）。ICU临床医生同样需要预见和解决亲属的需求，而且调动资源减轻亲属的悲痛。结构化方法可用于指导实践。
4．允许自然死亡的决定，这一决定本身并不意味着舒适是病人的唯一目标，也不意味着重症监护应当被限制或放弃。
病人监护的目标可以是多方面的。包含允许自然死亡的愿望（例如不复苏）；以及追求延长生命的相关干预措施的偏好。没有明确的讨论，不复苏的指令不应当被扩展到除心肺复苏以外的干预措施。清楚，敏感和细致地讨论患者的真实价值、目标和偏好是至关重要的。
5．严重的疾病和重症监护对患者及其家庭具有深刻的影响。
危重病对病人家属有很深的影响，他们遭受心理、生理的创伤，以及经济的负担。可表现出抑郁、恐惧、焦虑、疲乏、食欲减退以及早期创伤后压力综合征。重症监护病房家属的症状，长时间持续可导致健康相关的生活质量恶化，监护病房后家属综合征。已有研究开展关于家属发病率和负担的危险因素及保护因素，发现其中有些因素是潜在可逆的。
6．姑息治疗能够帮助在救治病人过程中经历道德和心理方面痛苦的ICU临床医师。
ICU临床医生面临道德困扰（例如出于责任心的抵触）和心理困扰（例如，悲伤和筋疲力尽）。主要和专家的姑息治疗是帮助理解，预测和解决这些影响的范例。这些策略包括强有力的专业间合作、弹性支持、专注、悲伤和其他情绪的正常化、善心和冥想训练、分享经验和反应的座谈会等等。
7.教育资源和临床工具可用于支持在ICU提供高质量的姑息治疗
支持主要ICU姑息治疗的在线资源和知识和技能工具的示例见表1。其他资源包括在线课程（例如，VitalTalk http://vitaltalk.org/courses）和改善沟通的出版物，显示沟通干预效果的研究以及出版的指南。姑息治疗专门人士，在培训ICU团队评估和应对基本姑息治疗需求中也能发挥重要的作用。
8．ICU护士在姑息治疗中发挥关键作用，包括医疗保健团队与患者或家人之间的沟通
ICU高质量的姑息治疗依靠ICU护士的付出，ICU护士是最接近病人，大多数时候恒定不变为病人提供所需的人。在其他重要角色中，ICU护士能够帮助打开各学科与病人家属之间的交流，同时也能帮助提供清晰、有保障、有协调性、有连续性的ICU家属会议。在这类会议中，ICU护士的参与是ICU治疗质量的标志。
9．ICU姑息治疗的质量是可以测评的。
ICU的病人、家属、临床医师以及专家已经对高质量的ICU姑息治疗有一致的界定。而且高质量的ICU姑息治疗，有其可操作性，实施过程中能进行监控、反馈、质量改进。这在许多ICU中仍有实施改进的空间。实施过程评价与ICU病人和家属结局之间的关系，需要更多的调查研究。
10．高质量的姑息治疗可以提高ICU指标，改善以病人为中心的结局。
基于ICU的姑息治疗措施能够改善床位使用率（如改变住院时间）、住院质量、临床医师交流满意度、家属幸福度、家属满意度、决策制定等。目前研究的范围扩展到干预措施，比较它们的功效、作用和伸缩性。同时很重要的是调查哪个结局是最有效最有反应的，哪个是病人/家属最可能获益的，哪个干预措施是伴随不良反应的。
在危重病人及其家属需求方面，姑息治疗是对重症加强治疗的补充和增进。姑息治疗是基于需求，而不是预后，是综合所有延长生命和恢复健康治疗的最优化结果。姑息治疗需要临床医师及专门人士的付出，对ICU病人、家属、医师本身都有积极重要的作用。未来，不断增加的危重病人面对生存挑战的证据，以及家属面对姑息治疗新选择的证据，可以帮助优化危重病医疗的实施。
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