肺大疱患者，如何实施正压通气 ？

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    近期很多老师说到，对于慢阻肺合并肺大疱患者，不敢上无创或有创正压通气，担心正压通气“吹破”肺大疱导致气胸。但是不上正压通气，患者严重的II型呼吸衰竭又无法纠正，病情无法得到缓解。其实肺大疱不是正压通气的绝对禁忌症,正压通气支持该上还是得上。因此，今天小编来谈谈肺大疱患者如何实施正压通气。

    传统概念认为气道压力过高或肺泡内压过高导致肺泡损伤和气体外漏，称为气压伤。其实不然：

气道高压（峰压）不是导致肺大疱破裂的直接原因

     由呼吸力学运动方程：“ PIP=Flow x R + VT/C + PEEPtotal ”，（下图Paw为峰压，P2+P3为肺泡压）可以看出气道峰压的构成除了肺泡内压之外，有一部分压力消耗在克服气道阻力上(P1)。而对于慢阻肺患者，气道阻力往往较高，因此其实气道峰压大部分消耗在克服气道阻力上，实际传导至肺泡的压力也就是平台压其实没那么高。

肺泡高压（平台压）不是导致肺大疱破裂的直接原因

    很多人觉得肺泡高压（高平台压）就必然导致肺大疱破裂。其实，真正导致气压伤的原因是跨肺压（肺泡压-胸腔内压）或切变力过大导致肺泡的过度扩张或变形引起的。跨肺压和切变力增大是肺大疱破裂发生气压伤的直接和根本原因。患者若平缓用力呼吸，肺泡压、胸腔内压都升高，跨肺压不会很大；吸呼气导致的肺泡周期性扩张和回缩程度小，切变力也不大，不容易发生气压伤。但呼吸过强、过快可使胸腔负压增大导致跨肺压显著增大，以及肺泡加速度周期性扩张和回缩从而产生巨大的切变力。

如何实施正压通气

    适当的正压机械通气可使呼吸逐渐平稳，肺大疱运动产生的切变力及肺大疱与周围肺区之间的切变力显著减少；同时胸腔负压也明显降低，进而跨肺压降低。切变力和跨肺压的减少将使肺大疱破裂发生机会降低。

    但不适当的机械通气或人机对抗必然会导致跨肺压和切变力增大，肺大疱破裂机会反而增加。现在临床中很多医师怕“吹破”肺大疱，而一味的使用小潮气量或小压力，以为这样能降低肺大疱破裂的风险，其实恰恰相反，盲目使用小VT或低压力，容易导致无法满足患者通气（现在小潮气量策略甚得人心，但小潮气量在临床中的滥用导致的人机对抗也非常常见）或因压力不足以克服阻力，而导致人机对抗或患者呼吸增强、增快不能缓解或进一步加重，进而跨肺压和切变力显著增加而更容易导致气压伤。

    因此，小编建议：

1、肺大疱患者可以适当应用正压通气；

2、推荐使用压力目标型通气模式（人机同步性较好），若使用容控推荐使用递减波，可使吸气流量缓慢降低，平台压分布更均匀，跨肺压和切变力减少；

3、在维持呼吸平稳的基础上，尽可能选择低压力、小VT通气；有条件者可进行跨肺压监测，使跨肺压小于15-25 cmH2O；

4、保持良好的人机配合，避免过强的自主呼吸，必要时可适当应用镇静剂抑制过强的自主呼吸，增加人机协调性，降低跨肺压和切变力。

end

附：呼吸机相关性肺损伤 发病机制示意图