在ARDS肺保护策略中，小潮气量是公认的，而肺复张（RM）却充满了争议。RM是指通过短暂地增加肺泡压和跨肺压以复张萎陷肺泡，从而达到显著改善氧和的一种方法。临床中常见的肺复张方法如下图所示。RM是治疗ARDS患者的重要手段，但RM是否会影响患者临床转归仍不清楚。
2016年2月，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组依据国内外最新的研究进展，采用目前国际上广泛应用的循证医学方法--GRADE（即推荐分级的评估、制定和评价）方法制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南》。
推荐意见：我们建议对中重度ARDS患者实施RM（弱推荐，低级证据质量）。
随后，2017年美国胸科协会（ATS）/欧洲重症医学会（ESICM）/重症医学会（SCCM）欧美联席制定成人ARDS患者的机械通气指南。
推荐意见相似：我们建议成人ARDS患者接受RMs（条件性推荐，疗效评价为低-中等信度）
然而，欧美联席指南2017年推出不到半年就直接面临被啪啪打脸。2017年九月底JAMA在线发表RCT：肺复张及滴定PEEP增加ARDS患者28天病死率。
目的：确定与传统低PEEP策略相比，肺复张及根据呼吸系统最佳顺应性进行PEEP滴定能否降低中重度ARDS患者28天病死率。
设计，场景及研究人群：这项多中心随机临床试验于2011年11月17日至2017年4月25日期间，在9个国家120个ICU进行，纳入中重度ARDS。
干预措施：试验策略为肺复张及根据呼吸系统最佳顺应性滴定PEEP (n = 501；试验组），对照策略为低PEEP (n = 509)。所有患者均接受容量控制通气模式直至脱机。
主要预后指标：主要预后终点为28天全因病死率。次要预后终点包括ICU住院日，总住院日，28天内无机械通气天数，7天内需要引流的气胸比例，7天内气压伤的比例，以及ICU病死率，住院病死率和6个月病死率。
结果：共有1010名患者（37.5% 为女性；平均 [SD] 年龄，50.9 [17.4] 岁）入选并接受随访。至28天时，试验组501名患者中277 名 (55.3%)，对照组509名患者中 251 名 (49.3%) 死亡（风险比 [HR]，1.20；95% CI, 1.01 to 1.42; P = .041）。与对照组相比，试验组6个月病死率增加 (65.3% vs 59.9%; HR, 1.18; 95% CI, 1.01 to 1.38; P = .04)，平均无机械通气天数减少（5.3 vs 6.4；差异，−1.1；95% CI, −2.1 to −0.1; P = .03），需要引流的气胸风险（3.2% vs 1.2%；差异，2.0%; 95% CI, 0.0% to 4.0%; P = .03）及气压伤风险（5.6% vs 1.6%；差异，4.0%; 95% CI, 1.5% to 6.5%; P = .001）均增加。ICU住院日，总住院日，ICU病死率及住院病死率无显著差异。
结论和意义：对于中重度ARDS患者，与低PEEP相比，肺复张及滴定PEEP策略增加28天全因病死率。上述发现不支持在这些患者常规使用肺复张和PEEP滴定。
作者讨论认为结果的可能原因之一是肺复张和滴定PEPP时，驱动压降低、肺过度膨胀和血流动力学紊乱对肺生理影响产生的逆差。第二种原因可能是对照组的肺保护性通气特点，这可能抵消了肺复张和PEEP滴定策略的任何潜在生理优势。第三种原因可能是呼吸叠加现象，接受保护性机械通气的患者中可能会无意发生，尤其是控制通气模式和低潮气量时。
看到这里，估计大家迷茫了，以后是否还需要实施肺复张？小编认为肺复张是把双刃剑，关键在于度的把握。并且我们需要个体化实施，不同的患者可能对肺复张的反应程度不一样，评估每个患者的肺复张性可以优化机械通气及减少应用PEEP诱发的肺损伤。同时，要加强复张期间的监测，对血流动力学不稳定和有气压伤高危人群实施RM应谨慎。
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