上次说讲到，一副中药邻居大妈就病去十之七八，那是11月17日的事情。18号我就去南京出急诊，南京之行的故事更精彩，暂先按下不表，待我下回讲述。文章发表以后，收到了很多朋友的留言和点赞，点赞也许是处于礼貌，当然心存感激；网上的中医同仁提出了很多疑问，希望我能够详细的讲述病理病机的辨证以及处方思路，这才是我最高兴的事情。我把朋友们提出的问题罗列出来，一一解答：
网友甲：
从症状上来看，应该是太阳少阳并病，当用柴胡桂枝汤才对，为什么不解太阳之邪和解少阳，反而用滋阴收敛之法，请问许仙言医，是如何辩证的？
网友乙：
之前看您的医案，使用伤寒论经方比较多，为什么最近用温病的方多了？许仙言医老师到底是伤寒派还是经方派？
为什么您用了滋阴凉血之药，能够退高热，止汗出，而恶寒，颤抖之证可愈，实在想不明白，请许仙言医给我们做个方义解答。
网友丁：
一个80岁高龄老人，病如此危重，您为什么敢于出手，难道不担心风险么，建议许仙言医老师，要注意保护自己
我们先来看这个老妈妈的症状：
症状：恶寒、发高烧，大汗出，口干口苦，背部疼痛难忍，浑身震颤不能自已，口干，小便黄浊，舌质红赤苔白而燥，面部红赤如妆，声音低微。
脉诊：六脉沉数，肝脉虚‘细数，尺脉沉滑数
各位看官,老太这个病，如果不仔细全面的诊断，很容易被误诊为伤寒而误用解表药，乍一看来，恶寒，高热，背部疼痛，这不是大青龙汤证吗，诸位，大小青龙汤适应症都没有汗出。这里有大汗出，可以排除；
有人会问，那么是不是应该用麻杏石甘汤呢；你看，有口干口苦，有面部红，有小便黄，有汗出，很明显的麻杏石甘汤证嘛？别忘了，有二个关键的证，浑身震颤，背部痛，这可不是兼证，而是本病的主证，最重要的是，患者的脉象。脉诊应当相合，这就是中医所谓的四诊合参！
作为一个中医人，不懂得脉诊是很可悲也很危险的事情，我劝告那些不懂得脉象的中医朋友最好没有给外感患者诊断开方，就在前天和昨天，我接触到了完全不懂脉诊的江湖中医，把人治坏了，在死亡线上挣扎的患者。我们来看这个老太，六脉沉，明明是病位在里，邪气已经传里化热，已经不在表了。数为热，肝脉虚，细，数，舌燥，津血已经大伤，肝血极血，血虚生风，所以浑身颤抖不能自已，脉证相合。如果，误认为其邪在表而发其汗，则命危也！所以这既不是太阳少阳并病，也不是太阳经表证。绝不可解表，也不可和解少阳。
那么，既然是热邪或者温邪人里，为什么会出现恶寒，高热而汗出呢？温邪或者热邪入里，灼伤津血，阳加于阴则汗，热邪煎迫而大汗出。其恶寒者津液外出，表阳被伤，所以恶寒，其背疼痛该怎么理解呢？精血虚后，无法输达故见背痛，背为阳，阳无津血之阴濡阳，不荣而痛。我们经常说，不通而痛，往往不知道不荣也痛。这就是这位老太太的病理病机。
按照这个思路我的判断是：温邪入里，煎烁津血，津血大虚，肝风内动。辩证之法当以温病论治，以三甲复脉汤加减治之。回看处方如下：白芍 生地 麦冬 牡蛎 龟板 鳖甲 阿胶 五味子 炙甘草 麻子仁 当归 川芎 山萸肉 桂枝
三甲复脉汤用于温邪入于下焦，肝血大虚，肝风内动，与此证相合。这没有值得多讲的，关键在于你会辩证，背那么多汤头，不会辨证，全是白搭。我这里加了五味子，山萸肉，当归 川芎，和桂枝，重点说一说。
我用山萸肉滋补肝液，最主要的是防止虚阳外热，患者已经出现脸红如妝的危险信号，以山萸肉配合五味子固脱收敛；加当归和川芎不仅仅是补血左右，最主要是用川芎这个运输大队长，把滋补的津血输送到需要的地方去。最最重要的是为什么用桂枝，明明是温邪，却用桂枝这味辛热的药呢？前面用了大队的滋阴凉血潜阳的药，桂枝可以以阳引阴，快速发挥滋阴作用。更重要的是，因为津液丧失而表阳已虚，所以患者有“舌苔白”，已桂枝补表阳。有是证用是药！
短短几分钟，要在如此复杂的症状中抓住主证，做辩证判断，实在是不容易，稍有差池，可以说是一剂黄泉一剂人间啊。
今天下楼，正发动车准备出门，赵君叫住我，递上烟，连声谢谢，我瞄了一眼：你已经说个很多遍了。
许仙言医 2020年11月21日
END
排版：Elizabeth
文案：许仙言医
图片：不可商用
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