从“膝为筋之府”探讨膝骨关节炎滑膜炎的疼痛机制及治疗

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流行病学研究显示，膝骨关节炎（KOA）在我国中老年人群中发病率高，临床表现以膝关节疼痛、肿胀和关节功能活动受限为主，严重影响了患者日常生活质量。以“膝为筋之府”为理论基础，阐述筋与膝关节的生理和病理关系，并从疼痛这一KOA关键症状出发，论述了筋是KOA滑膜炎的治疗靶点，舒筋和理筋方法可有效治疗KOA滑膜炎。

【摘要】关节软骨退变、软骨下骨硬化和滑膜炎是膝骨关节炎（KOA）发病原因，中医认为KOA发病主要以肝肾亏虚为本，以风寒湿邪为标。疼痛为KOA主要临床症状之一，西医认为其与膝关节的滑膜炎相关，中医则认为膝关节周围筋的损伤是疼痛的主要原因。从时间节点和临床症状分析，膝关节周围筋的损伤与KOA滑膜炎存在一定关系。“膝为筋之府”是中医学对膝关节与筋之间关系的确切理论描述，基于这一理论，以疼痛为出发点，指出KOA滑膜炎以肝肾亏虚为本、风寒湿阻滞为标，舒筋和理筋方法可有效治疗KOA滑膜炎。

膝骨关节炎（KOA）是一种以关节软骨退变、软骨下骨硬化和滑膜炎为特征的关节退行性疾病，属中医学痹病、骨痹范畴。流行病学研究显示，我国KOA的患病率为8.1%，中老年人群发病率高，女性高于男性，并呈现明显的地域差异。本病的临床表现以膝关节疼痛、肿胀和关节功能活动受限为主，严重影响了患者日常生活质量，其中疼痛为最先发且最常见的临床表现。西医研究指出，由于关节软骨没有神经分布，所以软骨下骨赘形成和滑膜炎可能是导致膝关节疼痛的主要原因，其中滑膜炎所引起的疼痛被认为是最初表现。从中医角度出发，肝肾亏虚为基本病机，发病层次由浅入深，一般按皮、肉、筋、骨顺序由表及里相应发病，筋痹早于骨痹，进而伤筋而动骨，最后筋骨并重。从时间节点和临床表现来看，膝关节周围筋的损伤可能与滑膜炎存在某种内在关联。本文将基于“膝为筋之府”理论，以膝关节疼痛为出发点，概述KOA滑膜炎的病因和治疗。

1 膝为筋之府

1.1 从生理层次看筋与膝关节

《说文解字》释筋：“肉之力也。从力从肉从竹。”“筋”作为会意字不仅体现了它的解剖意义，更通过会意偏旁描述了它的生理意义和病理机制。《素问·痹论》曰：“宗筋主束骨而利机关也”，指出经筋和关节间的密切关系。又如《素问·五脏生成》曰：“诸筋者，皆属于节。”中医筋伤学认为四肢、头、颈、项、胸、腰、背部除骨骼以外的软组织都可称为“筋”。严隽陶认为筋这一具体结构及其“束骨利关节”等功能的复合体构成了人体的经筋系统。

古代文献多处提及膝与筋的关系，其中“膝为筋之府”研究最广，影响最深。《素问·脉要精微论》云：“膝为筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”《张氏医通·膝痛》曰：“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”全身之筋，膝腘之处为最，所以筋失所养，膝关节不能完成屈伸活动，以致行走偻曲，甚至需要依附。按六经循行，筋脉之气汇聚于此，《灵枢·经筋》均有记载：“足阳明经筋……上结于膝外廉”，“足少阳……结于膝外廉”，“足太阳……上腘中内廉，与腘中并”，“足太阴经筋……结于膝内辅骨”，“足厥阴……上循胫，结内辅骨之下”，“足少阴……上接膝内辅骨下”。综上所述，中医之“筋”与膝关节存在密切的联系。一般认为肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑膜、脂肪垫、周围神经和血管均为筋之所属。所以，膝周相关解剖结构的变化可以从“筋”辨治。这也正是中医与西医的有机结合。

膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成，是人体最大最复杂的关节。膝关节周围主要由肌肉、韧带和关节囊组成，膝关节关节囊薄而松弛，附着于各关节面的周缘。前后交叉韧带分别限制胫骨向前和向后运动，内侧和外侧副韧带共同加强膝关节的侧方稳定性。股二头肌、半膜肌、半腱肌和股四头肌等肌肉组织控制膝关节屈伸活动。半月板位于股骨内外侧髁和胫骨平台之间，可以改善关节面形状，使股骨和胫骨关节面更加适应，从而增强关节的稳定性。正是以上这些结构的共同作用，才使得膝关节这样复杂的关节在运动中能够时刻保持稳定，从而保证正常的生理活动。

1.2 KOA滑膜炎病因病机

KOA滑膜炎属痹病范畴，《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛……名曰骨痹。”痹者闭也，一般指脏腑经络气血或气机闭阻不通，不通则痛也恰好释义KOA滑膜炎主要临床症状。KOA滑膜炎中医病因包括外因和内因，外因如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”内因如《诸病源候论·虚劳病诸候上》曰：“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳损血耗髓，故伤筋骨。”《张氏医通·膝痛》中指出：“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之。”可见KOA滑膜炎为本虚标实之证，肝肾亏虚为本，风寒湿阻滞为标。同时由于肾为先天之本，脾为后天之本，脾主四肢肌肉同样影响膝关节活动，所以也有学者提出了肝脾肾亏虚为本以及“本痿标痹，痹痿并存”的病机认识。

1.3 从病理层次看“筋”与膝关节

“膝为筋之府”理论不仅反映膝关节与“筋”的生理关系，在病理层次也体现出它们的密切相关性。虽然从字面解读KOA滑膜炎，体现出的是以骨性结构改变为主的疾病，但实际造成骨性结构病变的原因在于关节周围的力学平衡失调，即筋系统的失衡。膝关节作为人体承重关节，在长期反复超载承重后，膝关节周围各组织均会出现代偿性解剖结构改变，从而无法发挥“宗筋束骨”的作用，最终导致膝关节各组织应力改变，引发KOA滑膜炎。

2 KOA滑膜炎

软骨和软骨下骨病一直是KOA研究的热点，随着基础实验的逐步完善，对KOA认识更加深刻，滑膜炎的研究在KOA中地位越发提升。滑膜炎作为无菌性炎症主要包括炎性浸润、组织增生和异常的血管侵入。滑膜组织中的骨髓干细胞主要负责释放炎症因子，参与免疫应答以及清除细胞碎片。成纤维样滑膜细胞主要分泌关节滑液，保证血供。在病变过程中，滑膜层逐渐增厚，炎症因子异常表达，一方面表现为充血、水肿，另一方面也通过信号通路的表达和传导影响软骨细胞的分解代谢，使得滑膜炎和软骨代谢紊乱，作为彼此的负反馈，恶性循环，加剧病变。炎症因子作为第一信使分子在生物体和细胞之间传递信息，参与机体的生理和病理过程。在参与KOA发病的炎症因子中，研究较为广泛的有白细胞介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素（INF），基质金属蛋白酶（MMP）、前列腺素（PG）等作为炎症介导的中间物质也参与了KOA的发生。信号通路在KOA中参与软骨细胞增殖、凋亡、代谢、分化等，通过调节信号通路上游和下游的相关细胞因子可以有效治疗KOA。针对软骨细胞代谢增殖和凋亡的信号通路一直是研究的热点，而针对滑膜炎中信号通路表达的相关基础研究正在展开。

3 KOA滑膜炎辨治

3.1 从“膝为筋之府”到“肝主筋”

《素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜。”《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”《素问·上古天真论》曰：“七八，肝气衰，筋不能动。”以上理论均说明肝和筋存在密切关联。在人体活动和静止时肝分别通过疏泄和藏血功能保证筋发挥正常生理功能。肝之疏泄和藏血正常则肝气条达，肝血充盛，筋得濡养。所以从整体认识的“肝主一身之筋”和从局部认识的“膝为筋之府”相结合是治疗KOA的又一思路。又因为KOA发病先达筋层后达骨层，所以脏腑辨证从肝论治KOA滑膜炎符合未病先防、既病防变的中医治未病理论。从肝入手，结合KOA肝肾亏虚为本的病机特点，利用西医方法，进一步探究治疗KOA滑膜炎的分子生物学机制。

3.2 治疗现状

筋病是KOA病变核心，Orlowsky等通过研究肯定了滑膜炎在KOA中的重要作用。对于二者在KOA发病中的相似性和对应性，越来越多的中外学者开始重视KOA从筋论治和KOA中滑膜炎的治疗。侯春福等通过实验研究证实，通过对膝关节周围软组织的松解可有效降低兔膝骨关节炎外周血及关节液中白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、转化生长因子-β1（TGF-β1）和基质金属蛋白酶-13（MMP-13）含量，从而减轻滑膜炎症状。方永刚等采用七珠展筋散外用配合海桐皮汤熏洗治疗KOA滑膜炎，结果证实其可有效缓解滑膜炎患者休息痛、压痛、活动痛和肿胀，并提出应该正确理解“筋柔骨正，骨正筋柔”，治“骨病”更要兼顾“筋”的治疗。刘芬之等将平乐治筋手法联合中药熏洗治疗KOA合并滑膜炎与单纯应用中药熏洗进行比较，发现联合以行气活血、舒筋通络作用为主的理筋手法可以有效改善该病疼痛症状，且治疗有效率更高。王欢等阐述了在经筋理论指导下形成的“经筋-软组织-滑膜”整体思路治疗KOA滑膜炎的机制。以上研究所采用的方法均通过理筋的作用达到治疗KOA滑膜炎的目的。

4 展望与不足

目前KOA疼痛机制的研究主要集中在3个方面：滑膜炎、骨痛和病理性痛阈改变。中医治疗KOA可从脏腑辨证，分别从肝、脾、肾入手，或肝脾肾整体论治，或从虚、瘀、毒论治、基于祛瘀生新理论治疗、基于肾虚血瘀理论治疗。也可依据经筋理论，应用筋滞骨错理论、肌骨同治理论、骨筋肉结合理论或针具斜刺经筋法治疗KOA。但KOA的首要问题是疼痛，无论采用哪种思路，其目标都需要解决这一关键问题。筋功能失调是膝关节周围产生疼痛的重要原因，滑膜炎也被证实是KOA疼痛的关键因素。所以从疼痛这一根本问题出发，可以将中医之筋病和西医之滑膜炎有机结合起来，“靶向”治疗KOA。此“靶向”明确了“筋”是改善KOA滑膜炎症状的有效靶点。那么，无论是在“肝主筋”理论指导下选用养血柔筋、舒筋通络作用的中药，还是通过理筋手法改善肌肉筋脉气血，或是采用西医技术如肌骨超声引导下应用针刀解除膝关节周围韧带张力，都是从“筋”出发“靶向”治疗KOA滑膜炎的有效方式。

本文以“膝为筋之府”为理论基础，阐述筋与膝关节的生理和病理关系，并从疼痛这一KOA关键症状出发，论述了筋是KOA滑膜炎的治疗靶点。但笔者在中国知网、PubMed等数据库以“膝为筋之府”“滑膜炎、筋”“滑膜、筋伤”“synovitis、tendon”等为关键词检索，发现此类文章较少，且缺乏基础研究的科学数据支持，无法证实从筋治疗KOA滑膜炎的分子生物学机制。希望更多学者开展筋与KOA滑膜炎的关系探讨和作用机制研究，为KOA治疗提供新方向。