又是一年中秋夜，年年岁岁月相似，岁岁年年人不同，对于Marvin Zick来说，这一切早已是物是人非。月亮每年的这一天都是这么圆，但是他却早已不是最初的样子。
那是 1999 年的一天深夜，刚刚拔完牙的 Marvin Zick 突发胃疼，起初他以为自己只是食物中毒，但很快他的皮肤变得斑驳而苍白，剧烈的头疼让他睁不开眼，用 Marvin 自己的话来说，这一切发生的速度如同被车碾过一般，猝不及防。
紧接着， Marvin 陷入长达 5 个月的昏迷，醒来后的他失去了记忆，痛苦并没有结束，病情的发展让他失去了前臂，双小腿和半边脸……
这一切的发生，皆因那场拔牙，由于医生的操作不当，他的嘴巴被划破，细菌自此入侵，侵入了口腔，进入了肺部，随后在全身蔓延开来，他得了严重的脓毒症。
时至今日。创伤留下的心里阴影还弥漫在 Marvin 的日常生活中，数十年的面部重建更是让他充满了恐怖，无疑，脓毒症给他的人生造成了巨大的打击。
脓毒症，让人危在旦夕的疾病
脓毒症是指由感染引起的生理学、病理学以及生物化学异常的「临床综合征」，脓毒症若没有得到及时有效的控制，会发展为死亡风险更高的脓毒性休克。
无论是脓毒症患者还是发展为脓毒症休克的患者，机体对感染的反应均使体内广泛血管扩张、毛细血管渗漏，进而造成有效循环血量不足、微循环功能障碍、电解质紊乱及酸中毒等内环境变化，组织灌注不足和器官功能障碍 [1]。
全球每年脓毒症患病人数超过 1900 万，其中有 600 万患者死亡，病死率超过 1/4，存活的患者中约有 300 万人存在认知功能障碍 [2]。
脓毒症病情发展迅速，起初仅表现为寒战、乏力，呼吸心跳加快，随着病情的恶化，患者逐渐意识错乱，血压下降，由于有效血容量的减少出现体温下降、尿量减少，呼吸困难，发展至脓毒症休克后，患者血容量进一步减少导致皮肤苍白、发凉，组织脏器缺血坏死、死亡率大大提高。
因此，早期识别与恰当处理是显著改善患者预后的重要方法。
多种治疗方案，液体复苏 「一马当先」
针对脓毒症，抗感染治疗，血管活性药物和糖皮质激素的使用，甚至肾脏替代治疗，机械通气都可能在不同病情下派上用场。
其中，液体复苏治疗尤为重要，《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》和《脓毒症液体治疗急诊专家共识》明确指出，脓毒症和脓毒症休克一经诊断，就应当积极开展液体治疗或液体复苏 [1、3]。
因为在脓毒症时，血液会出现高黏、高聚、高凝，红细胞变形性降低，白细胞黏附增多这些微循环障碍的表现，此外机体对感染的应激反应使得体内广泛血管扩张、毛细血管渗漏，进而造成有效循环血量不足、电解质紊乱及酸中毒等内环境变化 [1]，这些都是脓毒症的重要致死因素。
因此，早期、及时的液体治疗或液体复苏是脓毒症和脓毒症休克治疗的基本措施，可以快速纠正血容量相对或绝对不足，改善心输出量和器官血流灌注，保护脏器功能，从而提高患者的存活率 [4]。
附：脓毒症治疗措施 [3、7]
液体复苏，到底该如何选择？
临床上用于液体复苏的主要有三类：晶体、胶体和血液制品，而晶体液是指南推荐的首选制剂。晶体液，主要用于补充功能性的细胞外液缺失。从这个角度来说，理想的晶体液应该具有同细胞外液相似的特性，包括：相似的渗透压、相似的离子成分、相似的酸碱平衡缓冲系统、相似的 pH 值等 [1]。
接下来我们来细看一下临床上有哪些常用的晶体液 [1]：
1、生理盐水
是 0.9% 的氯化钠溶液，其渗透压同人体相似，制备简单，易于储存、保管，但大量使用可能导致高钠血症、高氯血症，并引起低钾、低钙、低镁和高氯等并发症。
2、复方氯化钠溶液（林格液）
是在生理盐水的基础上进行的改良，根据人体电解质特点调整了钠离子浓度，添加了钾离子和钙离子，但大量输注依然有高氯血症的危险。
3、乳酸林格液
在复方氯化钠溶液的基础上添加了乳酸盐，以降低溶液中氯离子的含量。然而，在脓毒症患者的治疗中，血乳酸含量及乳酸清除率是指导液体治疗以及判断患者预后的重要指标 [5]，外源性乳酸会干扰对患者实际乳酸含量的判断，影响上述指标的参考价值。
此外，乳酸的代谢有赖正常的肝脏与肾脏功能，脓毒症及脓毒性休克患者常伴有器官功能衰竭，额外的乳酸会加重他们的肝肾负荷。
4、醋酸林格液
采用醋酸盐替代乳酸盐，以纠正乳酸盐在应用中的缺陷，并完善了电解质配比，有的醋酸林格液中还增加了 1% 的葡萄糖，但在葡萄糖的添加方面，目前还存在争议。
2016 年，NICE(National Institute for Health and Care Excellecnce) 发布的脓毒症诊断和早期治疗指南中，建议对 16 岁以下青少年及新生儿脓毒症患者进行液体复苏时，应使用不含糖的晶体液 [6]。
在此，我们也对这几种常见的晶体液做了对比：
脓毒症治疗中，早期液体复苏必不可少，液体复苏应优选不含乳酸，等 PH，等渗且与细胞外液离子成分相似的晶体液。
9 月 13 日，是一年一度的世界脓毒症日。Stop sepsis, save lives，让我们加大对脓毒症的认识，同时也更多地了解如何在脓毒症患者液体治疗中，制定出最有利于患者的方案。
参考文件：
1. 中华医学会急诊医学分会, 中国医师协会急诊医师分会, 中国人民解放军急救医学专业委员会, 中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会. 脓毒症液体治疗急诊专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志, 2018, 27(1): 30-38.
2. Perner A, Cecconi M，et. al． Expert statement for the management of hypovolemia in sepsis [J]．Intensive Care Med. 2018 Jun;44(6):791-798.
3. 中国医师协会急诊医师分会，中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会. 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）[J]. 中国急救医学, 2018, 38(9): 741-756.
4. Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et. al．Early goal—directed therapy in the trealment of severe sepsis and septic shock [J]．N Engl J Med, 2001，345(19)：1368-1377．
5. Wacharasint P，Nakada TA，Boyd JH，et. al．Normal-range blood lactate concenwation in septic shock is prognostic and predictive [J]．Shock, 2012，38(1)：4-10．
6. NICE guidelines：Sepsis: recognition, diagnosis and early management.
7.https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/evaluation-and-management-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults
编辑：支锦程
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