作者 | 杨新光、伍健伟、殷建瑞
单位 | 广州医科大学附属第二医院神经内科
病历摘要
患者，男性，49岁。因“突发言语不清伴左肢无力1小时18分”于2015年3月11日入院。
现病史：患者于中午12:10活动中突发言语不清伴左肢体无力，左侧肢体完全不能活动，无头痛、恶心、呕吐，无一过性意识障碍以及肢体抽搐等不适，于13:28由其同事送至我院急诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等疾病。
入院时查体：BP 116/54mmHg； P 72bpm；心肺腹未见明显异常。
专科查体：神志清醒，言语不清，双眼向右侧凝视，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体瘫痪体征，肌力约为1级，左侧病理征（+）。NIHSS：12分。
血常规、急诊8项、凝血2项、心肌酶4项等血生化：均未见明显异常；心电图：大致正常。
15:00开始静脉溶栓（发病2小时50分钟）。rt-PA剂量：63mg（等待患者家属到场决定并签字的过程耽误40分钟）。
15:30桥接行血管造影以及动脉介入治疗。
血管造影。
前后交通动脉均开放，右侧大脑前动脉以及大脑后动脉皮层支逆行向右侧大脑中动脉供血区部分代偿供血。
治疗思路
1. 结合患者病史、体征以及影像辅助检查结果，考虑为右颈内动脉系统急性闭塞，发病机制：夹层、栓塞？
2. 发病2小时50分开始静脉溶栓治疗。
3. 患者DSA显示：前后交通动脉均开放，右侧大脑前动脉以及大脑后动脉皮层支逆行向右侧大脑中动脉供血区部分代偿供血，平扫CT显示 ASPECT评分6分。
4. 目前存在可挽救缺血半暗带，可行血管内接触性溶栓以及机械开通等治疗。
手术过程
0.035in泥鳅导丝辅助6F Neuron导引导管到达右侧颈内动脉闭塞处。
X-pedion 14微导丝辅助Rebar-18微导管尝试通过闭塞处多次（耗时40分钟），均无法通过。
尝试通过左颈内动脉-前交通动脉-右大脑前动脉A1段-右大脑中动脉路径（LACA-ACoA-RLCA1-RMCA），直接开通右侧大脑中动脉闭塞处。
采用Seldinger技术于左股动脉处置入6F动脉鞘管，0.035in泥鳅导丝辅助6F导引导管至左颈内动脉颈段。
X-pedion 14微导丝辅助Rebar-18微导管经LACA-ACoA-RLCA1-RMCA路径，到达右侧大脑中动脉M2段处，微管造影证实在血管真腔内，行接触动脉溶栓（尿激酶40万单位）血管无复通（操作过程见下图）。
▼微导丝辅助微导管到达右大脑中动脉M2段处，微管造影证实远端血管真腔、确定血栓大致位置后行接触性动脉溶栓，血管无复通。
▼尝试经左颈内动脉-左大脑前动脉A1段-前交通动脉-右大脑前动脉A1段-右颈内动脉逆行开通右侧颈内动脉。
▼微导丝辅助微导管逆行通过右颈内动脉可疑病变段（夹层？）释放 Solitaire 6*30，右侧颈内动脉血流复通。
▼释放Solitaire 6*30后观察10分钟，右侧颈内动脉血流通畅，解脱支架，但右侧大脑中动脉仍未见显影。
▼拟行微导管正向通过RICA支架处，直接到达RMCA闭塞处行支架取栓处理，尝试多次均通过支架段后行进困难（考虑可能从支架网眼穿过），故考虑继续经ACOA处理RMCA。
▼微导丝辅助微导管到达右大脑中动脉M2段处，微管造影证实远端血管真腔后释放 Solitaire4*20 ，右侧大脑中动脉血管复通。
▼观察5分钟后右侧大脑中动脉M1段远端再次闭塞，造影可见基底节区局部造影剂外渗，故终止手术。
▼术后复查造影：右侧颈内动脉复通，右侧大脑中动脉M1段末远端血流无再通（mTICI分级：1级）。
▼右侧基底节区可见高密度病灶，动态复查见病灶范围变小、CT值降低，考虑为造影剂外渗。
术后情况
术后送监护室，一直予力月西镇静、延迟苏醒，血压控制在（收缩压100-120mmHg之间）。
第二天加用双药抗血小板聚集，以及加用低分子肝素钠（克赛）0.4 皮下注射q12h（连用3天）。
促进侧支代偿药物使用。
出院时、3个月、半年以及1年随访情况（见下表）。
1. 本例患者为右颈内动脉急性闭塞，在正向无法开通血管情况下，为尽快开通右侧大脑中动脉血管尝试经LACA-ACoA-RLCA1-RMCA进行动脉接触溶栓治疗，但由于经验欠缺，不敢尝试机械取栓（担心拖栓过程中血栓负荷量大，难以通过前交通动脉，或牵拉等造成前交通动脉破裂出血等并发症）。
2. 虽逆向释放支架开通右颈内动脉，但微导丝、微导管仍无法正向通过右颈内动脉行Solitaire取栓等治疗，最终因右基底节区局部见造影剂外渗、手术时间较长（发病至结束接近6小时）等终止手术，未能及时开通右侧大脑中动脉，较为遗憾。
讨论
急性缺血性卒中（AIS）治疗的关键在于尽早开通阻塞血管、挽救缺血半暗带。目前，被证实有效的AIS早期再通的治疗方法是静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓。
但rt-PA静脉溶栓对大动脉闭塞的再通率有限，对于大脑中动脉M1段完全再通率只有29%，M1段合并颈内动脉远端着为20.3%，完全颈内动脉闭塞者只有6%。
2015年发表的几项临床试验研究结果已经证实机械取栓对于前循环大血管闭塞性脑梗死的有效性。
对于机械取栓过程中，由于各种原因导致无法正向开通时，可尝试通过前交通动脉或后交通动脉等路径进行介入再通治疗，可参考作为一种补充治疗手段。
但对于上述操作，检索相关文献显示：目前国内外仅有几篇个案报道可供参考，缺乏应用相关经验，又受一定的应用条件（如行进路径中的血管发育以及血管壁条件等因素）限制。
总之无论采用何种路径尽早及时使闭塞血管再通，及时恢复血流再灌注是关键。
参考文献：略
联系客服
