坐-卧位眼震在良性阵发性位置性眩晕诊断中的意义

作者：梁旭晖，孙培洋，彭新，刘金梅，陈哲，单希征

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是一种头部运动到某一特定位置时能诱发短暂眩晕的周围前庭性疾病，位置性眼震是其特征。目前BPPV的诊断、分型及治疗主要由Dix-Hallpike试验(DHT)、滚转试验(SRT)诱发的特征性眼震指导。然而在某些体位、头位中也能诱发规律性的眼震，如仰卧位。据此学者设计出坐-卧位试验(SSPT)，通过其诱发的坐-卧位眼震(SSPN)辅助判定水平半规管BPPV患侧，然而国内对此仍无研究报道。另一方面SSPN是否仅能辅助诊断水平半规管BPPV，对后半规管、前半规管BPPV的诊断有无价值?本文分析各类型BPPV患者诱发的SSPN的眼震特点，探讨SSPN在BPPV的诊断、治疗策略制定中的价值。

资料与方法

临床资料：对2016-06~2016-11期间就诊于武警部队眩晕病研究所的患者进行筛选，对符合标准的200例患者纳入实验。纳入标准：①符合BPPV诊断标准(2006，贵阳)及巴拉尼学会BPPV诊断标准(2015)；②通过DHT、SRT试验可明确患侧及耳石类型；③耳石复位治疗有效。排除标准：①自发眼震阳性；②多半规管耳石症；③伴有其他内耳疾病；④伴有中枢性疾病；⑤SRT诱发出对称性眼震；⑥未能完成诱发试验者。

 

纳入的200例患者中，男63例，女137例；年龄29-81岁，平均(52.2±12.2)岁，中位数年龄53.0岁。

 

分组标准：水平半规管BPPV(HSC-BPPV)组：在SRT时出现向地性的水平性眼震，眼震持续时间<>诊断为管石症，眼震较强一侧为患侧；出现背地性水平性眼震且眼震持续时间≥1min，则为嵴顶结石症，眼震较弱的一侧为患侧。出现背地型眼震且持续时间<>者，考虑前臂耳石症的可能，予以重复诱发。

 

后半规管BPPV(PSC-BPPV)组：在DHT时，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直旋转性眼震，垂直成分向眼球上极，旋转成分向地，回到坐位时眼震方向逆转，眼震持续时间<>诊断为管结石症，≥1min诊断为嵴顶结石症。

 

前半规管BPPV(ASC-BPPV)组：在DHT时，患耳向地时出现眼球上极为标志的垂直旋转性眼震，垂直成分向眼球下极，旋转成分向地，回到坐位时眼震方向逆转。

 

方法：SSPT、SRT和DHT均通过SRM-Ⅳ型全自动BPPV诊疗系统进行，首先行SSPT(图1)。因SSPT与SRT的检查方法重复，故本研究中观察SSPN后直接侧卧进行SRT试验，最后行DHT。SRT、DHT方法见既往报道。

统计学方法：使用SPSS17.0软件处理数据，计量资料以

表示，组间率的比较使用X²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结     果

SSPN的诱发率：200例患者中，116例(58.0%)诱发出SSPN；PSC-BPPV组(136例)中，72例(52.9%)诱发出SSPN；HSC-BPPV组(60例)中，44例(73.3%)诱发出SSPN；ASC-BPPV组(4例)中，0例(0%)诱发出SSPN(表1)。HSC-BPPV组SSPN诱发率明显高于PSC-BPPV组，差异有统计学意义(X²=7.167，P＜0.05)。

HSC-BPPV组SSPN的特征：管石型HSC-BPPV组41例，诱发出SSPN28例(68.3%)，其中22例(78.6%)SSPN指向健侧，6例(21.4%)指向患侧；嵴顶结石型HSC-BPPV组19例，16例(84.2%)诱发出SSPN，诱发出的SSPN均指向患侧(表2)。嵴顶结石型HSC-BPPV的SSPN诱发率高于管石型HSC-BPPV，差异无统计学意义(X²=1.682，P>0.05)。

PSC-BPPV组SSPN的特征：PSC-BPPV组136例中，管石型115例，其中61例(53.0%)诱发出SSPN；嵴顶结石型21例，其中11例(52.3%)诱发出SSPN。管石型、嵴顶结石型PSC-BPPV诱发出的SSPN均为垂直成分向眼球上极，旋转成分向患侧的扭转性眼震。管石型与嵴顶结石型PSC-BPPV的SSPN诱发率相似，差异无统计学意义(X²=0.955，P＞0.05)。

讨   论

SSPN的历史及产生机制

 

SSPN最早由Nuti等报道，是由坐位转变为仰卧位，并头部抬高30°时，半规管内的耳石在重力作用下流动刺激产生的眼震。也有文献称其为LDN，目前临床上仅用于SRT不能明确患侧的HSC-BPPV的定侧诊断。并认为SSPN在管石型HSC-BPPV中指向健侧，在嵴顶结石型HSC-BPPV中指向患侧。然而近年来文献对SSPN的诱发率、眼震特征报道不一。Han等2006年观察了152例HSC-BPPV患者，仅有58例(38.2%)诱发出SSPN；Yetiser等2015年比较分析了78例HSC-BPPV患者的HBT(head-bendingtest)与SSPT，认为SSPT诱发的SSPN对诊断HSC-BPPV的效率更高，但是其报道的SSPN诱发率也仅为57.7%；而2008年Asprella等的报道中提及的SSPN诱发率却在96%。2014年Oh等分析了50例HSC-BPPV患者，仅有34例(68.0%)诱发出SSPN，且向地型眼震组诱发的SSPN仅61.3%指向健侧，背地型眼震组诱发的SSPN仅78.9%指向患侧，据此Oh等对SSPN诊断HSC-BPPV侧别的作用提出了质疑。

 

本研究中HSC-BPPV组SSPN眼震诱发率为73.3%，与Lee等报道的75.9%相似，稍高于Oh等报道的68.0%，明显高于Han等报道的38.2%及Yetiser等报道的57.7%。分析本研究SSPN诱发率较高的原因主要是，在试验安排上首先行SSPT，而在Han等与Yetiser等的试验方法中，均先行DHT、SRT，再行HBT，最后行SSPT。而多次体位诱发后，使耳石分散，不能诱发出眼震；另一方面HBT可能使耳石位移至水平半规管前臂或近单脚端，甚至进入椭圆囊。移位至前臂或近单脚端的耳石可能引起指向健侧的眼震(图2)，而耳石进入椭圆囊，使得半规管内耳石量减少，导致诱发的眼震微弱甚至诱发阴性；最后一点，本研究应用红外线视频眼罩记录并保存眼震视频图像，最大程度上避免了固视抑制、眼震持续时间短、眼震弱等原因导致的漏诊；

本研究中41例管石型HSC-BPPV患者中28例(68.3%)诱发出SSPN，其中22例SSPN指向健侧，而另6例SSPN指向患侧，与Lee等的报道相似。分析认为，不同指向性的眼震与耳石初始位置有关，而耳石初始位置很大程度上由半规管的空间结构特点所决定。在Bradshaw等使用数字模型分析半规管的空间特征后认为，半规管具有“非平面性”，即同一个半规管也并不在一个平面内。在坐位时，水平半规管近壶腹嵴及单脚处位置较高，中间段较低，据此分析，水平半规管耳石亦多数留存于坐位中间段最低点，即水平半规管后臂。在坐位变为仰卧位时，耳石由水平半规管后臂向卧位最低处移动，呈离壶腹运动，根据EwaldⅡ定律，产生抑制性刺激，诱发出健侧的眼震(图2)；若耳石位于半规管前臂或半规管近单脚处时，仰卧位时，耳石流向壶腹嵴，产生兴奋性刺激，诱发出指向患侧的眼震(图2)，考虑到位于半规管单脚处的耳石容易复位进入椭圆囊，认为诱发出指向患侧的眼震多由位于半规管前臂的耳石引起。嵴顶结石型HSC-BPPV患者中16例诱发出SSPN，均指向患侧，这与水平半规管壶腹嵴的空间位置有着密切关系。基于松鼠猴的形态学和人类内耳CT研究，推测水平半规管壶腹嵴帽和矢状面的夹角约20°。在平卧位时，黏附在壶腹嵴顶上的耳石在重力作用下将嵴顶推向椭圆囊侧，产生兴奋性刺激，引起向患侧的眼震(图2)。亦有文献报道嵴顶结石型HSC-BPPV患者SSPN指向健侧，其可能机制并未报道，本研究中也并未观察到。

 

本研究中，嵴顶结石型HSC-BPPV的SSPN诱发率为84.2%，明显高于管石型HSC-BPPV的68.3%，但差异无统计学意义，笔者考虑可能与样本量较小有关。Riga等总结、分析了近年关于SSPN的报道，比较发现嵴顶结石型HSC-BPPV的SSPN诱发率均显著高于管石型的SSPN诱发率，与本文结果相同。管石型HSC-BPPV的SSPN诱发率之所以较嵴顶结石型低，原因有以下几点：①管石型HSC-BPPV，理论上耳石可留存于半规管内任意位置，当耳石刚好在或靠近平卧位最低点时，耳石不产生流动或不产生有效流动，不能诱发眼震；②耳石流动产生的压力，经过内淋巴的传导到达壶腹嵴时减小；③耳石在膜半规管内运动，受到膜半规管管壁的阻碍，流动能力下降；④相较与嵴顶结石，管石更易松散导致眼震阴性。

 

既往文献中仅关注了HSC-BPPV患者在SSPT时诱发的眼震，但PSC-BPPV患者在SSPT时亦可诱发出眼震。本研究中136例PSC-BPPV患者中，72例(52.9%)诱发出SSPN，眼震特征均为眼球上极为标志的、垂直成分向眼球上极、旋转成分向患侧的垂直扭转性眼震，即左侧PSC-BPPV诱发出的SSPN为顺时针眼震，右侧PSC-BPPV为逆时针眼震。其机制是PSC-BPPV的耳石多位于半规管的最低点近壶腹嵴处，在坐位转变为仰卧位时，原本位于后半规管最低点的耳石离壶腹嵴运动，引起特征性旋转性的眼震(图3)。对比分析发现PSC-BPPV组中管石型与嵴顶型SSPN眼震诱发率相似，差异无统计学意义。分析其原因可能是水平半规管与后半规管的空间位置不同，相较于管石型HSC-BPPV，嵴顶型PSC-BPPV的耳石更易聚集于半规管最低点的近壶腹嵴侧，仰卧位时亦更易诱发出眼震。最后我们分析PSC-BPPV组的SSPN诱发率明显低于HSC-BPPV组，差异有统计学意义。对其解释可能为PSC在仰卧位时并不垂直于地面，仍与地面有45°的夹角，导致耳石不能充分流动，出现较低的眼震诱发率。

 

本研究中，4例ASC-BPPV患者均未诱发出SSPN。理论上是因为在仰卧位，前半规管与水平面平行，位于前半规管的耳石不移动，不会诱发出眼震(图3)。由于ASC-BPPV样本量少，仍需进一步扩大样本观察。

SSPN的临床意义

 

BPPV的诊断首先依靠病史筛选，完整的BPPV诊断还包括受累侧别及半规管，而诱发试验诱发出典型的眼震对准确定位受累半规管极为重要。现临床常用的诱发试验主要为DHT、SRT，但部分患者因过度肥胖、颈部活动受限、躯体协调性差、恐惧心理等原因，不能诱发出典型位置性眼震，甚至出现主观性BPPV的诊断；且以往文献报道SRT试验中约10%的病例诱发出对称型眼震，而在背地眼震型HSC-BPPV中对称性眼震出现率更高，可达21.4%，使得HSC-BPPV患侧难以判断。总结以往报道，HSC-BPPV复位效果较PSC-BPPV差，而不能准确判断HSC-BPPV受累侧别是治疗效果差的重要原因。因此有学者提出并探讨“次要定位体征(SSL)”对辅助诊断HSC-BPPV的意义。

 

分析总结以往关于“SSL”的报道，以SSPN引出率最高，且SSPN诱发简单，仅需要患者仰卧即可，且仰卧位与SRT体位重复，可由SSPT直接转入SRT，并不给诊断带来额外的体位变化，最大限度的避免了因诱发试验所带来的恶心、呕吐等症状，避免过度体位试验，导致耳石分散、异常移位甚至误入其他半规管。文献报道了结合SSPN对出现对称性眼震的嵴顶结石型HSC-BPPV进行诊断治疗，首次治愈率由71.8%提高至84.3%。另一方面依据SSPN对半规管耳石的诊断意义，Asprella等提出了“最低限度刺激诊疗策略”(图4)。其“最低限度刺激”的治疗理念具有一定临床借鉴意义，而兼顾“高效率”和“低不良反应发生率”是未来BPPV复位治疗的发展趋势。因此在诊疗过程中注意观察SSPN，可帮助临床医生对BPPV受累半规管进行准确、快速定位，使医生对诊断做到心中有数，减少诱发试验的次数，进而减轻因诱发试验引起的眩晕、恶心等不良症状及耳石管转换等并发症。

综上所述，SSPN在不同类型BPPV的诊断中意义不同。SSPN在辅助诊断嵴顶结石型HSC-BPPV时诱发率较高，准确度高；对诊断PSC-BPPV也有意义，虽诱发率偏低，但准确度高；在辅助诊断管石型HSC-BPPV时，应考虑前臂耳石的可能；对辅助诊断ASC-BPPV并无意义。因此在诊断BPPV时，可结合SSPN以辅助诊断，提高诊断效率。

来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017年第31卷第9期