第二章
急性缺血性卒中静脉溶栓仅仅有绿色通道就行吗?是简单易行吗?
绿色通道的开放,可以缩短DNT时间。血栓越新鲜,越好溶开,就可以挽救更多频临死亡的脑细胞。
国外也有一些报道提到,NIHSS评分在5-15分之间的急性缺血性卒中患者的预后与DNT时间相关。
静脉溶栓的成功
代表着静脉溶栓后既不能出现大出血,也不能出现症状加重(包括溶栓后再闭塞、栓子崩解、进展性卒中)。
静脉溶栓后症状性脑出血
静脉溶栓过程中栓子崩解
静脉溶栓过程中栓子崩解
静脉溶栓后再闭塞
溶栓后
静脉溶栓后进展性卒中
急性缺血性卒中患者的静脉溶栓的评估,需要丰富的临床经验,在很短的时间内,仅凭临床症状、神经系统查体及头颅CT检查,要确定:
1.患者的梗死部位;
2.堵塞的责任血管为主干还是分支;
3.发病前的基础脑血管情况;
4.Willis环情况;
5.需要评估患者微循环状况;
6.脑血管再通后脑细胞氧的摄取能力及脑静脉情况;
7.多模式核磁评估患者再栓塞可能;
8.并推测患者脑梗的发病机制:
8.1动脉硬化所致的动脉到动脉栓塞?
8.2心源性栓塞?
8.3血管壁原位血栓形成?等等
同时还要评估溶栓过程中出现风险的可能性:
1.全身各个系统大出血风险;
2.溶栓过程中栓子崩解再栓塞;
3.溶不开临床症状继续加重;
4.溶栓后再闭塞
5.溶不开恶性脑水肿;
6.喉头水肿等过敏性休克;
7.突发呼吸心跳骤停的风险,评估患者溶栓前心肺功能等其他内脏基础条件;
8.血栓的性质(如血栓大小、致密度,发生在血管的近端还是远端、是原位血栓还是栓塞、血栓新旧等)
权衡患者静脉溶栓利弊,在很短的时间,进行全面的分析,需要很强的神经科功底及一旦出现意外应急抢救能力!
一、急性缺血性卒中静脉溶栓患者的筛选需要丰富的经验
(一)患者的梗死部位
内囊后肢梗死
脑桥腹侧梗死
脑桥腹侧梗死
基底动脉尖梗死
基底动脉尖梗死
(二)堵塞的责任血管为主干还是分支
大脑中动脉闭塞-皮层梗死
大脑中动脉狭窄-穿支梗死
脑血管基础条件差,既有急性血管病变,也可有陈旧性血管病变。一旦梗死发生时代偿不佳,半暗带存活时间短。
多发脑白质脱髓鞘
PWI大片低灌注
(三)发病前的基础脑血管情况
溶栓前评估患者的侧支循环情况:大脑中动脉主干正常,皮层支稀疏
溶栓前评估患者的侧支循环情况:大脑中动脉主干狭窄,皮层支稀疏
(四)Willis环情况
Willis环完整/不完整
(五)需要评估患者微循环状况
脑微循环是循环系统最末梢的部分,又是脏器的组成部分,是指血液由微动脉流经广泛的毛细血管网,再汇合流入静脉的循环。
微循环障碍是血液理化性质的改变,使管腔狭窄,血液流速或减慢或血栓形成,使局部组织缺血缺氧甚至坏死,引起一系列临床症状。正常情况下,微循环血流量与人体组织、器官代谢水平适应,使人体内各器官生理功能得以正常运行。人的毛细血管极细极长,其中的血液流速极慢,每秒只能流动0.41毫米。
(六)脑血管再通后脑细胞氧的摄取能力及脑静脉情况
多发腔梗灶
(七)多模式核磁评估患者再栓塞可能
不同时间窗DWI/FLAIR/T2
下肢静脉血栓
(八)推测患者脑梗死的发病机制
大动脉粥样硬化所致动脉-动脉栓塞
心源性梗死
心脏附壁血栓
二、静脉溶栓过程中出现风险的可能性
(一)全身各个系统大出血风险
溶栓后出血
患者溶栓脑出血以外的各种出血情况进行统计,发现牙龈出血的发生率最高,这可能牙龈炎有关。
(二)静脉溶栓过程中栓子崩解再栓塞
溶栓过程中:
基础血管条件不好,尤其是糖尿病患者。
高危TIA患者,虽然入院时症状很轻,但这是病变间歇期,在溶栓及溶栓后也可能会发生栓子崩解。
颈内动脉系统栓子崩解
椎基底动脉系统栓子崩解
静脉溶栓过程中栓子崩解至穿支血管
静脉溶栓过程中栓子崩解至穿支血管
内囊后肢病变
静脉溶栓过程中栓子崩解至皮层血管
皮层多发梗死
静脉溶栓过程中栓子崩解至大主干血管
大脑中动脉供血区梗死
(三)溶不开临床症状继续加重
溶栓前
溶栓后
(四)溶栓后再闭塞
溶不开临床症状继续加重
溶栓后头MRI提示右侧额颞岛叶异常信号,考虑为急性脑梗死。
溶栓后头MRA提示右侧大脑中动脉水平段及下支干局部明显狭窄。
溶栓后继续加重再闭塞头MRI提示右侧额颞岛叶异常信号,考虑为急性脑梗死。
溶栓后再闭塞头MRA提示右侧大脑中动脉水平段及分支未见显影。
(五)溶不开恶性脑水肿
溶栓后头MRI提示右侧额颞顶枕及岛叶大片状异常信号,考虑急性脑梗死;少许脑白质脱髓鞘改变;脑萎缩。
发生急性缺血性卒中后,会导致血脑屏障破坏,一旦溶栓后血管不通,出现急性脑水肿。恶性脑水肿的发生,与血脑屏障的破坏及纤溶状态的血液有关。
颅内主干大血管(颈内动脉、大脑中动脉)不通,溶栓后仍可出现一侧半球该血管供血区域的大面积脑梗死,患者会在短时间内迅速死亡。
(五)喉头水肿等过敏性休克
溶栓数据分析——溶栓各类过敏
口舌水肿
(七)突发呼吸心跳骤停的风险,评估患者溶栓前心肺功能等其他内脏基础条件
溶栓前降糖治疗的注意事项
溶栓前评估:
血糖:注意胰岛素半衰期
注意溶栓过程中血糖过低
静脉溶栓过程中对患者血压的控制
静脉溶栓过程中,应注意血压变异及降压幅度。
对于大主干慢性闭塞患者突发急性缺血性脑血管病,溶栓过程中要缓慢降压,防止低灌注导致脑梗死加重的出现,减少后遗症发生。对于此类患者要兼顾侧支循环(Willis环及皮层血管)及血流动力学,溶栓过程中降压要缓,血压的变异性及降压幅度。
(八)血栓性质
血栓性质
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