冠心病、心肌病、心瓣膜病、先心病或大血管病变……几乎所有的心血管疾病最终都会发展为心力衰竭，而这也往往是压垮生命的最后一根稻草。山东大学附属济南市中心医院院长、党委书记苏国海表示，心衰患者5年生存率一般不超过50%，其危害绝不亚于恶性肿瘤，而随着冠心病、高血压等患病人群的年轻化，低龄的心衰患者也在逐渐增加。不过心衰依然是可以预防的，苏国海说只要重视早期，及时干预，规范医治，患者仍能获得生存期延长和良好的生活质量。
心衰死亡率高，年轻患者增多
心衰是心力衰竭的简称，是一种心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。冠心病、心肌病、心瓣膜病、先心病或大血管病变……几乎所有的心血管疾病的终末阶段就是心力衰竭。
山东大学附属济南市中心医院院长、党委书记苏国海介绍，心力衰竭的患者常常会感到活动耐力下降、胸闷气短、呼吸困难并且夜间易憋醒。有的还会出现双下肢水肿、腹胀腹水等症状。
“心衰的危害不容小觑，患者5年生存率还不到50%。”苏国海说，目前我国大概有1500万左右的心衰患者，已经成为世界上患病人群最大的国家。2009年较大规模的地区性慢性心衰患病率调查显示，我国慢性心衰患病率已达到1.61%。
据其介绍，在未来20年内心衰患者还会一直增加。“首先引起心衰的基础疾病，比如高血压、冠心病、糖尿病等都呈现增加的趋势；其次，这些基础疾病得到了很好的治疗和控制，因此它们引发心肌梗死、脑卒中、肾衰竭等致死的情况减少，最终可能都会发展到心衰；第三，心脏功能和年龄的相关性很强，我国人均寿命增加了，心衰的发病率就会增加。”苏国海说，人口老龄化使得心衰已经不仅仅是医学问题，更是一个严峻的社会问题。
与此同时，年轻的心衰患者也越来越多见。苏国海从事临床30多年，近年来他经常会遇到三四十岁的心衰患者，而在之前患者大都以中老年人为主。“此前有一位40岁左右的年轻人，由于耽误了一天就诊，来到医院时心脏左主干已经急性闭塞，尽管急诊迅速帮其开通了血管，一年后他仍然因心力衰竭而死亡。”
苏国海说，临床上多见慢性心力衰竭的急性发作，对于急性心肌梗死的患者来说，早一分钟开通血管，心肌功能就能多保存一分，心衰的患病率也会随之下降。因此早发现心衰释放的信号，尽量做到早就诊，以免错过最佳治疗时间。
心衰治疗呼唤更有效的药物
“ 近30年来，我国心衰的治疗情况已经有了很大改善，死亡率下降了60%~80%。但即便是这样，5年死亡的风险仍高达50%以上，与恶性肿瘤水平相当。苏国海说，目前临床治疗心衰的方案是有效的，但总体上还不够满意，需要继续探索更好、更优化的治疗方式。
据了解，20世纪70年代，心衰主要是使用强心剂和利尿剂，针对心肌收缩力减弱治疗，之后随着血管扩张剂、神经内分泌抑制剂的出现，治疗手段一直在更新。目前，从目前临床推荐的治疗方式来看，ACEI+β受体阻滞剂是“黄金搭档”，而针对经过“黄金搭档”治疗后仍持续有症状的患者，推荐加入醛固酮受体拮抗剂组成“金三角”治疗。
然而，我国心衰患者ACEI使用情况不容乐观。“有调查数据显示，心衰患者首次出院后半年时，ACEI的使用率为58.5%，而到了首次出院1年时，使用率降了一半以上，仅为26.6%。”苏国海说，心衰病人的心脏代偿往往处于一个很危险的平衡，因此在用药的时候需要技巧并密切观察病情。没有丰富实践经验的医生，都不敢把“金三角”治疗的剂量用足。
在苏国海看来，药物治疗始终是最基础、最简便的方法，但目前心衰的药物治疗还存在诸多欠缺。“心衰治疗呼唤更有效的药物，直到沙库巴曲缬沙坦钠片的出现，可以说有着革命性划时代的意义。”据了解，沙库巴曲缬沙坦钠片是全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，在“金三角”主要替代ACEI的功能。
苏院长说，沙库巴曲缬沙坦钠片比ACEI增加了一个治疗靶点，“双靶点”进一步减小了心脏的负荷，抑制心肌的纤维化，从而保护心血管，延缓心衰的发生和发展。沙库巴曲缬沙坦钠片的成功研发，也为心衰的治疗带了新的思路和启发。
一项涵盖了47个国家，8000余例患者的研究表明，与ACEI相比，诺欣妥可使心血管死亡和心衰住院风险降低20%，并显著降低30天、60天的再住院风险。因此，该药被2016美国心脏病学会、美国心脏协会、美国心衰学会和欧洲心脏病学会均列入了指南进行1类推荐。
用8%的药费撬动更大的患者受益
日前，由中山大学医药经济研究所、南京医科大学第一附属医院等机构联合发布的研究数据表明，我国心衰引发的年住院次数为1.7次，1年内再住院率高达69%，而次均住院费用达到3.9万元，为我国年人均可支配收入的近两倍。而心衰用药仅占总心衰治疗费用的8%（其余大部分为重复多次住院花费）。
这项经济学研究的主要负责人，中山大学医药经济研究所所长宣建伟教授说，患者的疾病负担由三方面构成，分别是疾病带来的隐性生活负担，比如误工、照护；看病产生的间接医疗费用，比如路费、住宿费，以及对于卫生系统支付的直接医疗费用。“对于疾病的经济负担评估也是从这三方面入手的，如果疾病的医疗及住院费用很高，研发新的治疗方式就会起到杠杆的作用。如果新疗法投入可以降低三方面的医疗负担，证明该药物的临床价值、经济价值，及对病人的价值，那么医保系统就有证据对创新药物给予支持。”
在国外，一项新技术或新药问世之后，都要先经过经济学的评估，以确定它的社会价值。兼具临床价值和社会经济价值的产品，将会被优先纳入到医保系统中。疾病负担研究是经济学评估的基础。该研究提供了心衰疾病负担的中国本土数据，提示如果有创新的治疗方式能够显著降低患者的住院率，就可以降低医疗、照护、路费等多项经济负担，对疾病整体负担的降低具有显著价值。
“如果能通过优化治疗方式，并提高药物的可及性，使更多患者得到有效治疗，降低重复住院，那么疾病负担的降低将远高于合理用药药物的支出。”苏国海说。
对此宣建伟教授表示，我国医保目录的更新及药品准入谈判工作，已经开始尝试将药物经济学研究作为一个重要的价值评估依据。未来，动态谈判机制将更有利于进过临床验证具有临床价值、经济价值及病人价值的新药获得国家支持，使更多患者能够从医学研究的进步中获益。
齐鲁晚报·齐鲁壹点记者 王小蒙
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