如果要问,体制可以给你什么呢?大家说的最多的可能就是稳定。
大家口中的稳定是什么意思呢?
稳定就是,饿不死你,但你也休想实现自己价值的最大化;
稳定就是,你可以旱涝保收,不管做了几台手术,手术水平如何,你都可以拿到差不多的薪水,所谓的「干多干少一个样、干好干坏一个样」;
稳定就是,我可以努力,也可以不努力,但至少给自己留一个可以不努力的机会;
稳定就是,你可以一眼看到二十年或者三十年后的自己,可以一直稳定的那么好,其实也是一直稳定的那么坏。
看起来,稳定,差不多就是 60 分及格的意思吧。
事实果真如我们所想的那样吗?在我看来,我们似乎高估了稳定。
上世纪 90 年代之前,在国企当工人是一件非常稳定的工作。我家旁边就有家国营企业,我记得那时候下午 5 点下班,4 点 50 的时候,工厂的厂门口就已经堆满了收拾妥当、等待下班的工人,等到下班铃声一响,厂门一开,大家纷纷走出工厂——按点下班那是必须的。单位老人退休了,可以安排自己的一个子女「顶替」自己的「铁饭碗」,那是属于单位应给的福利。连下一代的工作都解决了,还能再稳定一点吗?
大家在如此稳定的环境里,过着幸福快乐的生活——直到有一天,大家迎来了国企工人下岗潮。根据 2004 年国务院新闻办的数据,截至 2003 年末,净下岗人数 2818 万人。这些四五十岁稳定了大半辈子的下岗工人,不要说下一代子女的工作问题了,眼下的生计都要从长计议了。
用塔勒布的话说,这就是一次「黑天鹅」事件。
何谓「黑天鹅」事件?就是这件事如果按照以往的经验来看,完全在你可预测的范围之外,而它的发生又会给你带来巨大影响。
比如说,假设你是一只无忧无虑的火鸡,每天主人都会给你充足的饭食,你过着幸福快乐的生活。每当看到主人给你投递美味的那双手时,你的内心就充满了一种稳定生活所带来的踏实感。直到感恩节的前一天……你发现主人手里的美味突然没有了,取而代之的,竟然是一把要你命的尖刀。从火鸡的角度来看,它是无论如何也无法解释美味和尖刀之间的因果关系的,从稳定到灭亡,实在是太突然了!
所以,黑天鹅事件也不是完全没法预料到,只是处在那个环境中的人根据自己的既往经验想不到而已。
诸如此类的黑天鹅事件举不胜举。当年我们发现资本主义每过段时间就要发生「经济危机」,经济形势在「低迷」和「复苏」之间反反复复,一直处于一种不稳定的波动之中。于是,我们想到了放弃市场,施行计划经济。我们掌控起「所有」经济环节,使得经济形势长期处于一种稳定之中。——直到上世纪 90 年代,苏东剧变。
我们总是在不遗余力的追求「稳定」,为了一种「稳定」的状态,我们宁愿牺牲很多东西。为了获得体制内的稳定,作为医生,我要贱卖自己的个人价值,我要痛苦的改变自己以满足体制内的晋升需要,我要逼自己去适应体制内的蝇营狗苟——不过,在我看来,这些都不是最大的损失,真正最大的牺牲,是如果我真的完全融入到体制内了,我将会使自己变得不堪一击,就像 90 年代的国企工人一样,一旦遭遇某个黑天鹅事件,我将损失惨重。
用塔勒布的话说,我将失去我的「反脆弱性」。
何谓「反脆弱性」?就是类似圣斗士那样的越挫越勇。每个圣斗士都可能被击倒,但是当他重新站起来时,将变得更加强大。
其实,我们生存的环境本来就不是「稳定」的,充满了各种不确定性和波动性。这些小的波动性虽然会给我们的个体带来一些麻烦,但是这些小的「麻烦」不至于致命,而我们又可以从这些「麻烦」中学习,从而使自己更加强大。就好像野生的老虎,虽然生存环境恶劣,可能经常会有饿肚子的情况发生,但是生存的压力,使得它们捕食的能力也在不断提高。相反,从小被人豢养的老虎,虽然衣食无忧,但是一旦它们不得不面临野生环境,恐怕就要因为缺乏必要的生存能力而面临灭顶之灾——这就是「稳定」对于反脆弱性的侵蚀。
作为一个医生,所赖以生存的应该是他服务于患者的能力,就像是老虎野外捕食的能力。这个服务于患者的能力,包括医学专业技术能力,以及各种服务意识和技巧。目前要想提升专业技术水平,最好的地方确实是体制内的三甲公立医院,因为这里病源丰富,尤其对于年轻医生来说,机会更多。
但是为患者服务的意识和技巧,体制内是很难提升的;甚至有相当一部分医生,因为习惯了体制内的工作,竟然认为这种服务意识和服务技巧不是医生所必须的,他们认为医生只要会开刀会开药就好了,「医生不是服务业的」。我想说,这样的医生,如果去接受充分的市场竞争,会分分钟死得很快。道理很简单,假如你是患者,你希望你的医生仅仅只会开刀就够了吗?
这就是体制对于医生这一职业「反脆弱性」的侵蚀作用。
本来医生为患者服务,患者满意度高,你就有饭吃;患者不买你账,你就饿肚子。医生在市场竞争中要去不断提升自己,除了提升自己的专业技术,治愈更多的患者,同时也要想方设法提高自己的沟通能力,让患者获得应有的安慰。这样,虽然医生要冒着可能吃不上饭的风险,但是这个风险其实是可控的,是你努力就可以够得到的,而且在这种风险刺激下,医生自身能力会得到不断提高——这就是医生的「反脆弱性」。而体制对于医生反脆弱性的侵蚀,使得医生渐渐的不知道该怎么和患者打交道,而仅仅是依赖于公立医院体制对于医疗市场的垄断,依赖于「公立医院」这块招牌,最终使得医生丧失了「野外生存」的能力。
其实,很多医生能够意识到,一旦脱离体制被扔到野生环境里,自己很为自己的生存能力担忧。所以,很多人选择的做法,就是希望可以尽可能长的获得体制的庇护。以至于某些地方试点公立医院改革取消编制的时候,甚至还有医生集体反对。这说明体制对于医生「反脆弱性」的侵蚀已经非常严重了。
如果这个时候出现一个「黑天鹅」事件,那么结果就会非常可怕。而这个「黑天鹅」事件是不以医生的意志为转移的。
目前国内的医疗环境,已经到了不能再差的地步了。医疗市场的三方——医生、患者、政府,没有一方是满意的。医生超负荷的工作得不到应有的回报,患者经历着最差的就医体验,而根据《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》中的数据,截止 2014 年底,全国公立医院长期负债合计 2333 亿元,其中地市以上医院占 52%、区级医院占 9%、县级医院占 39%。
从近一两年政府对社会办医支持的力度,以及不断放出取消医生编制的风声来看,类似 90 年代国企改革这样的「黑天鹅」事件,我担心可能真的不远了。只是对于医疗领域的震动会有多大,确实不好预计。
或许我的这些预计都是错误的,我的选择也是错的——可能在之后的 30 年或者 50 年里,我们的医疗环境依然这样不温不火不死不活的耗着(这确实并非不可能,喊着「破除以药养医」不是也已经喊了超过 10 年了吗?);我们体制的垄断地位依然坚不可摧;我们体制内的医生依然可以稳定的享受那个「可以不努力的机会」,然后欣欣然的退休养老——而我,可能会在体制外的野生环境下处处碰壁,每天都在「挨饿 - 训练捕食能力 - 再挨饿 - 再训练」的循环中煎熬。
但是,有一点我还是相信自己的,那就是我相信自己的学习能力,我相信自己这些年的专业积累,即使是在「野外挨饿」,也不至于有生命危险,而且可以很快的提升自己、适应环境;那就是我相信自己的「反脆弱性」,会让自己获得比在体制内豢养更大的收获。
所以,我选择了离开体制。
这一次,我选择了丁香园,选择了丁香诊所。
我是田吉顺,曾经是浙江大学医学院附属妇产科医院妇产科医生,愿意来丁香诊所和我们一起成长吗?这是个挑战,但对有志气的医生来说,更是一个机会。
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