方药合理用量策略

笔者在长期临床工作中总结出了方药合理用量策略。该策略是根据病人情况、疾病本身及病情进行精确判断后，给出的用量对策，是方药量效理论的重要组成部分。该策略分为因病、因证、因症、因势、因人、因药、因剂型、因服药反应、因服药方法及方药配伍等临床施量策略。

一、因病施量

因病施量，即根据疾病病种的不同，施以不同的剂量，以达到预期的治疗效果。因病施量的策略可概括为：需要长期调理的慢性病、上焦病、轻浅的疾病、正邪相当的疾病，小剂量用药即可收四两拨千斤之效，治疗此类疾病剂量宜小;而危重症、沉疴痼疾、病邪深重的疾病、邪实盛或正虚极的疾病，剂量宜大，小剂量则杯水车薪，恐于事无补。

笔者在临证过程中，根据疾病的不同，选用的单药用量也各异。如半夏6～15g和胃，15～30g止呕，30～60g安眠;又如用柴胡，陷下者用3～9g举陷，气郁者用9～15g开郁，发热者用15～60 g除热;再如运用制川草乌，取常规剂量治疗慢性风湿痹痛，若治疗糖尿病周围神经病变引起的疼痛，则以30～60g，甚至90g。

单方在临床中亦有多重功效，且功效的体现亦在很多情况下取决于患者所患疾病。例如葛根芩连汤为治疗协热下利而设，用治痢疾或结肠炎时，常规剂量即可，但笔者经验，用治2型糖尿病肠道湿热证时，需投以重剂，通常葛根15～60g，黄芩15～30g，黄连15～30g，甘草9～15g，方能达到清热燥湿降糖的效果。

二、因症施量

因症施量指根据症状轻重决定用量。在一定剂量范围内，随着剂量的增加，中药的功效增强。笔者既往研究已经证实这一内容，如不同剂量麻杏石甘汤治疗小儿肺炎，大、中剂量组愈显率优于小剂量组。因此说，一定程度之病必用一定程度之药，方药用量应根据症状轻重有所区别。一般同一疾病，症状轻者，用量宜轻;症状重者，用量可重。

三、因势施量

因势施量即根据病势缓急、轻重施量。病势急，病情重者，用量宜重，以求迅速扭转病势;病势缓，病情轻者，用量可缓。如《伤寒论》中大、小承气汤，大承气汤证痞满燥实已成，顷刻间恐有突变，故需急下燥结，用量较重，而小承气汤证痞满不甚，燥结尚轻，尚有缓解余地，故其用量较大承气汤轻，取轻下燥结之意。

笔者在治疗急危重症时，从不回避使用大剂量，所谓重剂起沉疴。笔者曾治疗一例糖尿病肾病伴心力衰竭,见全身浮肿及便干、脉细数等阴虚证候,用猪苓汤加减治疗，方中主药猪苓、茯苓均用至120g,使水饮速去;治疗病毒性、中枢性及不明原因引起的疑难性高热时,重用生石膏,一般用60～120g,最多可用至300g,生地黄30～60g,甚或120g,效果明显。大剂量山萸肉配伍红参抢救元气欲脱证,服药半剂,精神明显好转。流行性出血热三期合并多脏器衰竭,中医辨证水毒凌心犯肺证患者,施用重剂,生地黄一日量最多达800g,生石膏达600g,7天热毒势退,病趋向愈。整方大剂量应用桃仁承气汤治疗甘露醇诱发急性肾衰竭,肾衰发生的第7日,各项指标均恢复正常，症状亦明显好转。

四、因人施量

因人施量指根据病人体质、年龄、性别、地域等差异施用合理剂量，这也是个体化治疗的体现。不同体质、年龄、地域的人，对药物的反应及耐受程度不同，故当区别用量。通常来说，老人、儿童、体质弱者，用量不宜过大，年盛、体实者用量可大。对于孕妇，用药及用量尤其宜谨慎行之。

五、因药施量

药物品性影响用量。一般，药性平和之品，尤其药食同源者，用量可大，如山药、薏苡仁、肉苁蓉等;药性峻烈，或毒性药物，剂量阈相对较窄，用量当谨慎，如马钱子、斑蝥、干蟾皮等。

六、因剂型施量

“汤者，荡也，去病最速，丸者，缓也，舒缓而治之。”通常来说，汤剂用量相对丸、散剂较大，丸、散剂约是汤剂用量的1/10～1/3。决策用量时亦应考虑剂型的影响。在剂型的选择上，笔者认为，急危重难用汤，急病缓解后或慢病轻病则用丸散膏丹。盖急病急治，大剂短程，首剂倍量，速战速决;慢病所成，冰冻三尺，需蚕食缓进，方可步步为营。蜜丸、服散、膏方、水丸，皆适宜慢调。值得注意的是，笔者在治疗消化道疾病时，喜用蜜丸嚼服，疗效尤佳。

七、因服药反应施量

因病情不同、个体差异等因素致病者服药后反应各有不同，故处方用量并非固定不变，当随病者服药反应而灵活调整。主要包括不效增量、中病即止或中病即减、见效增量等。其中，见效增量是笔者在临床中提出的概念，主要针对一些沉疴痼疾，一旦起效，非但不减量，反而继续增加剂量，以求一鼓作气，乘胜追击，终拔沉疴。

八、服药方法影响用量

古代医家重视方药服法，《伤寒论》即记载了顿服、日三夜一服、频服等不同服法。服药方法影响血药浓度，同一处方，一次顿服与多次频服形成的血药浓度不同。处方用量较大者，分多次服用，可使单次平均服用量不致过大，既在一定程度上保证了用药安全，也可较长时间内保持一定的血药浓度。

九、方药配伍影响用量

很多中药因其偏性或毒性，在应用过程中会伴随产生一些不良反应，多数临床医生在应用时，尤其在剂量方面较为谨慎，以致一定程度上影响了药物功效的发挥。实际上，通过配伍，可以纠正药物偏性，减轻其毒性，从而在确保用药安全的前提下，使其剂量应用范围大大增加。

上述策略实际上均与中药的剂量阈有关。药物的常用量并不一定是最大有效量，《中华人民共和国药典》中规定剂量也不等于最佳有效量。不仅一药有一剂量阈，并且一病有一剂量阈，这是与临床疗效密切相关的关键因素之一。

既往临床与研究已显示，中药存在剂量阈及量效关系。对各药物在相应功效上的最佳有效量的研究必将成为中药临床疗效提升的重要基石。在临床实际工作中，需要从药、病、证、方等方面探索方药剂量阈，形成完整的方药剂量理论体系，最终为提高中医临床疗效提供有益指导。

《临证方药量效求真》，人民卫生出版社，主编：仝小林、王涵。人卫中医编辑整理。