过去看武侠小说,常有一句话叫做“行家一出手,就知有没有”。现在来看,医道也是如此。高手过招往往就在一两招之间决胜负,医家也是如此,往往一两味药的差别上,整个格局就改变了,有时候甚至完全不改变药,只在一两味药的量上做了改变,方的格局、方的走向也就完全不同。
传道录
(2006年5月7日刘力红与师傅陆崇汉的医学对话)
【编者注】传道录是师徒之间的对话,“师”就是本书的作者陆崇汉,徒就是著名中医教授刘力红。刘力红从拜陆崇汉为师以来,何其师傅开始了不间断的学术对话,全部对话录音,记录了“师承实况”的全部过程和每一个细节。这项“师徒学术对话完全记录”的工作是“师承教育”之记录与传播的崭新形式。
刘力红《徒》:师傅,今天想问呢两个病人,一个是你这次来南宁看到过的一个食道癌病人,男性,55岁,这例病人术后已经五年了,三年前转移到←左锁骨上及纵隔,左锁骨上的转移灶形成了恶性的溃烂,溃烂出有鸡蛋大的一个洞,恶臭不堪。溃处连及左肩臂疼痛,活动受限。精力渐差,饮食及睡眠还不错,大便要一周左右方解,但无所苦。纳后胃脘略胀。他这次是4月17号入院,入院时舌很淡,胎中根白厚腻,脉右滑尺浮,重取关寸全无,左脉无根。当时考虑他是元气衰败之象已露,唯有保固元气,方有挽回的希望,所以为他处了以下处方(单位为克,下同):
制附片75 (先煎) 生白术15 砂仁20 陈皮15 法半夏20 硃茯神20 黄芪60 当归15 党参30 干姜45 炙甘草10
这个方服了13付后,又在上方的基础上加了白芷15G,加白芷主要是考虑到他的局部溃烂的情况,加减前后一共服了18付,总的情况还是有明显好转,一方面表现在精神体力比过去强了,纳后脘胀的情况基本消除,大便的情况也有改善,尤其是溃烂处较原来小了一些,流脓也明显减少。你这次看过以后,在上方的基础上做了改动,用了:
制附片75 (先煎) 生白术15 砂仁15 陈皮15 黄芪50 生晒参10 杭巴戟20 菟丝子20 生姜60 炙甘草5
这个方用了7付,溃烂处又有明显的好转,脓进一步减少。现在的问题是,疼痛没有改善。原来他每天吃两粒止痛片,最近增加到三粒。对于肿瘤的疼痛,应该如何看待,如何处理,也似乎今天很想问的一个问题,另外很是希望师傅点评一下上面的方药是否恰当。
卢崇汉《师》:你这次的处理基本上是正确的,而且事实也证明了这一点,因为效果出来了嘛。病人发病到现在已经五年,而且后三年出现转移,左锁骨上看溃烂长期不愈,加上脉气无根,这说明什么呢?说明病人的精气已经衰败,肌体已经没有能力来修复破损之处。你初诊号脉,右尺已现浮象,这说明不但元精衰败,且有脱越之象,我看你初诊案中写了“唯保固元气,以图万一”,这是很贴切的,这说明呢抓住了根本。根本抓住了,才有可能言及其他。而根本是什么呢?就是保命!现在不是治病的时候,是保命的时候。怎么保命呢?就是要顾护住精气,顾护住阳气,你的处方是在四逆法上做了扩充,路子是对的,但显得杂了一些,方子一杂,纳下的力量就会变弱。法半夏、硃茯神、党参这些药现阶段完全可以不用,方子精纯一些好,古人说,力宏效专,就是这个意思。另外,方里面一加当归,就变成从气血上走了。从气血上走可不可以呢?补益气血对这个病人当然也有帮助,但是明显觉得浅了一个层次,对于这一类病人,我们的着眼点如果浅了一个层次,挽回的希望就会少很多,所以应该深一层考虑,应该从精气上去着眼。我把当归去掉,换成巴戟、菟丝子就是处于这个考虑。
接下来是你提到的疼痛问题,肿瘤的疼痛与其他的疼痛有共同的地方,当然也有区别,区别一个是它有一个肿物在那里压迫,另外一个就是肿瘤的病人阳气普遍很差,有的甚至达到了衰败的程度。那么共同点呢?就是气机阻滞不通畅,这就是大家所熟知的“不通则痛”。是什么因素导致了气机阻滞呢?肿物的压迫显然不是唯一因素,因为有相当多的肿瘤病人,尽管肿瘤很大,但并不疼痛,这说明还有更重要更直接的因素。
对疼痛的认识上,我们最好回归到经典上,《内经》专门有一篇讨论疼痛的文章,叫《举痛论》,里面列举了14种疼痛做例子,其中13种都是因为寒引起的,这说明什么问题呢?说明疼痛的主因是寒!所以对治疗疼痛就应该始终抓住“寒”这个主因。为什么肿瘤病人的晚期,很多都会出现疼痛呢?因为到了晚期阳气大都衰败了阳气一衰,内寒即生,加之又有一个肿物在那里,疼痛的因缘也就具足了。但是同时疼痛,为什么肿瘤的疼痛就这么难弄呢?这关键还是阳气的问题,由于阳气衰败,内寒不断地产生,内寒不断,疼痛的主因也就不断,痛因不除,痛果当然就难止了。
刘力红《徒》:那是不是意味着肿瘤的疼痛仍然以扶阳为主?
卢崇汉《师》:是以扶阳为主,但不是那么简单,标证的问题也还是要考虑,所谓标证也就是如何直接消除气机阻滞。气机不畅,比如可以用台乌、元胡,更进一步还可以用乳香、没药,当然使用这些药物一定要注意它有耗气的一面,这就需要我们去斟酌病情,看该不该用,什么时候用。象这一例病人,元气很差,脉都无根了,如果再去耗散,那病情就有可能急转直下。所以呢开始的时候没有去顾及他的疼痛,没有用耗气的药物,这是对的。现在扶阳固本一段时间后,病情有所好转,可以稍微考虑一下这个问题。但是在选药方面还是应该慎重,尽量选用耗散比较小的,以台乌和元胡这两味药来论,可以选用台乌,因为台乌耗气的作用比元胡小一些。
疼痛虽然是个标证,但是一旦这个标证的情况上升到主要的地位,例如疼痛非常严重,影响到病人的正常生活,以至心神不安,起卧不安,这样的情况下,这样的情况下,元阳就无法安住本位,也就有脱阳的危险,为什么西医有痛性休克呢?其实就是这个道理。这个时候疼痛就是个致命的问题,那么解决疼痛就是等于在保命,所以临床的问题一定要灵活来看,要园机活法,不能生搬硬套,这就需要我们在理上搞清楚。
刘力红《徒》:这次看到师傅用四逆优势用的生姜,这个问题是师傅多次谈到,但我还觉得不太明晰,这样去用生姜确实很少见,是否是卢门的一大特色呢?那么要在什么样的情况下才用干姜呢?
卢崇汉《师》:这个问题是曾经谈到过,四逆用干姜那是正四逆,就是真正地用来回阳救逆。病人已经出现四肢厥冷,脉微欲绝的情况就非用正四逆不可,这个时候用干姜,主要是用它温守的作用,而其它更多的时候是用四逆的意,我们称之为四逆法,四逆法的运用那就太广了,它的作用不在于回阳救逆,而在于温肾纳下, 临床上大多数慢性病人和危重病人最后都要从这个法上去收工,也可以说这个法才是治疗的真正目的,而其它的法都只是手段,手段是为了达成这个目的,达不到目的,要想真正愈病,真正收工,是很困难的。
生姜是非常活泼的一味药,它既温中散寒,又具暖下之功,且能通神明而除臭气,可谓是一专多能,相比之下,干姜没有这样全面。像这一例病人,阳气很差,已经有浮越之势,所以病人怕热,我们去看他的时候还开着风扇, 像这样的怕热是不是阳盛呢?绝对不是!所以像这一类的病人,除了阳虚内寒以外,感受外寒是随时有可能的,可谓防不胜防。如果这个问题不好好处理,也是会影响内里的治疗。但是如果用了生姜情况就不同了,像这一例病人,生姜用到60克,即便兼感外寒,也是完全可以解决了。而如果用干姜,这层作用是没有办法实现的。
四逆法中不但用干姜,更多的时候是用生姜,甚或炮姜,煨姜,有的时候还诸姜同用,以四逆法作为诸病收功之法,可以说是很重要的一个心法,也是卢氏在钦安思想指导下的一个大的跨越。
刘力红《徒》:这例病人开始的时候,我用了法半夏、硃茯神,也是用二陈的意思在里面,因为病人的舌苔白腻,痰湿之象是很明显的,可是师傅看这例病人以后,去掉了法夏、茯神,当然,这是为了使法更精纯一些,但是这个湿怎么解决呢?
卢崇汉《师》:这关系到认识问题的层面,层面不同,所以采取的法也不同。对于湿浊我们首先要清楚它是怎么产生的,它是脾阳不振的产物,只有脾阳不振了,湿浊才会停聚。我们用苍术、法夏这一类燥湿的药可以化湿,其实都是通过鼓荡脾阳来实现的。既然是鼓荡脾阳,那就要有阳气可借鼓荡,如果阳气很弱了,再一鼓荡,就有可能连根拔起。这例病人我为什么要去掉法半夏,就是基于这样的考虑。
对于湿和湿热,很多时候用一些温燥或清理的药,是或湿热很快就会下去,但是不久又会起来了,以至反反复复,难有逾期。这是什么原因呢?这就是因为我们只考虑了湿的去路,而没有从分认识湿的来路,来路没有断住,你想它怎么会有了期呢?而这个来路就是脏腑功能不足,也就是阳气的不足。
刘力红《徒》:我明白了师傅所说的层面问题,层面问题确实不是一朝能解决的问题,它也牵扯到许多因素。比如文化。比如阅历,还有心性都会影响我们的层面。文化可以借着各种方式来提高,阅历也可以慢慢地增长,但是如果我们的心性不能潜沉,总盼着能有吹糠见米的事,那要想提升层面一会很困难的。《老子》讲:“道生一,一生二,二生三,三生万物。”其实这也是个层面问题,你站在“三”的层面或者是万物的层面,与你站在“二”的层面,甚或“一”与道的层面来看问题,是完全不同的。站在“三”的层面或者是万物的层面,事物是五花八门的,所以对治疗的方法也是千差万别,但若回到一个层面,走到“二”上来,问题就变得简约了,完全变成了两个因素(阴阳)的对待关系。再若回到一个层面,走到“一”的层面上来,那就更简约了,古人说,“至道不繁”,正是指此而言。但话又说回来,越是至简至约的东西越是不容易把握,也月不容易让人生信。现代的中医能走到“二”的层面的人已经很少了,而卢门的心法似乎更近了一层,已经到了“一”的层面了。师傅始终强调的阳气,实际上已经不是“二”的层面上的阳,而是能够化生“二”的真阳。入门以来,一方面是亲自感受到,另一方面,也是时常听师傅谈到,师傅的处方来来去去用到的也就那么三五味药,很多处方基本雷同,差比如就在那么一二味上,但是所治的疾病谱,用现代的眼光来看,却是非常广泛的,其实这正是在“一”的层面上处理问题的风范,这与在“三”的层面上处理问题是截然不同的,一二味药的差别如何把握,也正是“一”的艰难之处。不知道我的这个理解对不对?
卢崇汉《师》:对!你能这么理解,我非常高兴,但这只是在理论上过了,还要在事上印证。这个过程急不得,慢慢积累吧。
刘力红《徒》:今天还有一位病人要问师傅。这位病人是兰州的一位医师,男性,44岁,1990年就开始病,右肋胀闷不舒,1992年起,经常出现感冒症状,表现为微恶风寒,周身不适,恶寒以背为甚。天寒及后半夜,易患颠顶头痛,干呕、吐涎沫、呃逆。
病人从2001年至今,以反复发作四次黄疸,第一次是2001年球发,以茵陈五苓散化裁退黄。第二次是2002年初冬,服用过茵陈五苓散、柴胡桂枝干姜汤、小柴胡汤、藿香正气散等方。第三次是2003年冬至前后发病,按第二次的治疗方药无效,后遇一民间中医,用疏解风寒之法治之,诸证得到缓解。用得药是:荆芥24 防风24 桔梗24 川断9 苍术9 陈皮9 小茴香9 肉桂9 炮姜9 茵陈10。
地上那次发病期间,曾今到北京的大医院检查治疗。肝穿刺提示为药物性肝炎,反复核查肝炎病毒及相关病毒结果,皆为阴性。核磁共振发现肝右叶萎缩。最后这次发病是今年四月份,到现在已经快一个月了,继服上面的疏解药,效果不大,目前的主要表现是:疲乏、纳差、四肢酸楚、气短、前额胀痛、恶风寒、背为甚,口干苦,不欲饮,便溏,腹隐痛,溲黄,舌体胖大,边齿痕,胎白腻润,巩膜皮肤黄染。脉沉细无力,滑数。黄疸指数100,丙谷1225,草谷1280.我根据他以上的情况,认为病情已经缠绵了十年,虽然三阴的情况都有,但是太阳之邪一直未解,所以还是先行解表,在此之前,黄敬医生给他用了两付桂枝法,还有一些作用,我这次给他开的还是桂枝法化裁,药用:桂枝15 广藿香15 陈皮15 法半夏20 云苓20 生山楂20 茵陈30 白寇仁15 生姜30 苍术15
不知道中医处理对不对,还请师傅指点。
卢崇汉《师》:你的处理应该是对的。病人的表象始终都很明显,虽然三阴的阳气都已经不足了,但是太阳的问题长期得不到解决,这样以来势必内寒外寒交织,所以病情反反复复。象恶风寒,背为甚,这些都是典型的太阳症候,所以前面第三次发病的时候,用荆芥、防风、桔梗这些疏风散寒的药能起作用,但是关键还在于他后面的几样药。
刘力红《徒》:是不是小茴香、肉桂和炮姜?
卢崇汉《师》:对!如果没有这几样药,他就起不了这个作用。因为温了三阴的阳气,尤其是肝脾的阳气,这对于上面的药发生作用是很重要的。这次 你们用了桂枝法两付以后,没有出现不好的反应,而且还有一些效果出来,者也应证了上面的判断。只是他的这个脉象表述的有问题,沉细滑数的脉,就不应该用桂枝法,用了也可能解决不了问题。他应该有紧象在里面,现在很多人把脉,把滑象和紧象区分不开,把很多紧脉当成滑脉了。所以他的脉象很可能是沉细略紧的脉。你后来用的方子,大法是对的,应该开表,只有表打开了,体内的邪气才能从表出来。但是,在具体的用药上,你为什么要去掉白芷、菖蒲呢?应该加上去,加上去以后开表的力量才够,窍道才能打开,这样体内的湿邪才能有去路,体内的淤浊才能有出路。
刘力红《徒》:这个问题没有充分考虑到。当初只是认为他的病程太长,少阴的底气应该不足,在开表的同时要不要顾忌到少阴不足的一面呢?这个问题就拿不准了。所以在方中就去掉了上面的两味药,目的是不想让表的力量太大,害怕影响到少阴的不足。
卢崇汉《师》:现在表像是很明显的,可以暂时不考虑这个问题,而且你的方中用了白寇,白寇这味药用的很好,白寇一用,方的格局已经有所改变,可以照顾到上面的问题了。
刘力红《徒》:白寇不是辛温药吗?用辛温应该尅呀加强表散的作用,为什么师傅说反而改变了方的格局呢?这一点好像不是太能理解。
卢崇汉《师》:白寇辛温没有错,但它的主要作用是在中焦,它能够温中、散寒、和胃,中焦的寒一散,湿就容易得到化解。湿一化解,中焦的道路也就能够畅通,而只有中路无阻,上下才能交通,阳气才能纳下。在用菖蒲这一类药就能够真正潜入海底,启动微阳。所以白寇这么一用,方的格局也就发生了变化,你所顾忌的问题也会自然而然地解决。
刘力红《徒》:师傅过去曾今谈到菖蒲的作用是入海底、启微阳,桂枝也是能升也能降的药,所谓降就是要把气归到下元,而所谓升,也必须是从这里升。只有从这里升,才是有本之木,有源之水。但不管是升还是降,中焦的路都必须首先打开,是这样理解吗?
陆崇汉《师》:可以这样理解。不过还有另外一层意思,就是用白寇以后,就等于把中气固住了,中气固住之后,也就等于把后天之本固住了,这样以来,先天就不至于很快出现耗散。而且,我们把这条路打开之后,下一步的治疗就更好办了,因为他的饮食会慢慢改善,那么对药物的吸收也会进一步增强。当然他的舌苔也会想好的方向转化。
刘力红《徒》:也就是说,如果这个方没有用白寇,那它的疗效就会大打折扣?
卢崇汉《师》:可以这么说。因为不用白寇,化湿的力度就会差一些,湿化不了,加上那么大量的茵陈下去,中阳就会更损了,中阳一损,它的胎,它的湿,又怎么化呢?他吃东西就会更糟糕,饮食差,化源就不足,连带的东西就出来了,这样解表的力度也会受到影响。这个病不是单纯的外感,不是一般的表证,这个问题必须认识到。他还有虚损的一面,既然有虚损就要设法增加补充,增加化源。
刘力红《徒》:从这一例病人可以看出,我们对药物的认识嗨很不够,尤其是药物个性化的认识还很欠缺。在我们看来,既然是化湿,半夏、陈皮、苍术这些温燥的药物都可以,现在才知道,这些药都不能代替白寇。
过去看武侠小说,常有一句话叫做“行家一出手,就知有没有”。现在来看,医道也是如此。一张方子开出来,家底就抖出来了,回想过去自己开的方子,不禁汗颜。真是应验了江湖上的那句话:“献丑、献丑”
卢崇汉《师》:这一点确实要加强用功。医家与武家确有相同之处,高手过招往往就在一两招之间决胜负,不像现在的武打片,那纯粹是在演戏。医家也是如此,往往一两味药的差别上,整个格局就改变了,有时候甚至完全不改变药,只在一两味药的量上做了改变,方的格局、方的走向也就完全不同,仲景的桂枝加桂汤不就是很典型的例子吗?
回到这例病人,湿是一个很重要的矛盾,这个湿怎么化掉呢?前面我们曾今谈到,湿必须在中阳振奋的情况下,才能够化掉。当然中阳振奋这是最基本的条件,这个条件具备之后还要考虑湿的出路,这个出路,可以从下走,也可以从外走。究竟是从下走多一些,还是从外走多一些呢?这是要考水平的地方,张仲景讲辩某某病脉证并治,其实辩的就是这个问题,以这例病人的情况而言,他明显是应该偏外走的多一些,我们的法,我们的方,都不能偏离这一点。
刘力红《徒》:师傅,我们这一路下来,用到桂枝法的案例是非常多的,在参学《伤寒论》的过程当中,我明显的感觉到,作为伤寒论立论的第一方,后世称为群方之祖的桂枝汤,是非比寻常的一个方子。就以伤寒论本身而言,运用最多,变化最多的一个方子就是桂枝汤。但是后世对这个方子的研究运用却显得不够,不如对柴胡剂的运用非常广泛,乃至开创出了所谓的柴胡派,而与之相比,桂枝汤的运用就显得相形见拙了。我在研究桂枝汤的时候,觉得很体现了中庸的思想,对于儒家来讲,中庸是王道,体现了最高的境界。而对于中医来所,桂枝汤所反映的思想也应该有这个味道。所以,一直以来,我是梦想有一个桂枝派出现的。只是在过去的很长时间里,自己在临床上很是无从下手。除了中风证,以及个别其他的证以外,在更大的领域还是没有办法起作用。直到遇到了师傅,跟师傅临床以后,才感觉到真正的桂枝派出现了。这对于我来说,。是非常欣喜的。
卢崇汉《师》:桂枝法的确是了不起的一个法,如果能够在应用上活法圆通,也可以解决临床上很多问题。首先是临床上的很多症候、临床表现能够得到缓解,更重要的是它能够为进一步治疗拨开道路,这一点优势卢氏的一大法门。
因为桂枝法已经不是单纯的解表法。用在外证,他可以起到解表的作用,用在内证,他可以协调阴阳。《伤寒论》谈到桂枝汤的一个主要作用是调和营卫,那么这个营卫是广义的营卫,病在表的时候,可以说是营卫不和,他可以调和营卫,那么病在里呢?它又可以调和阴阳。
象这一例病人,就是表里同病,在表他有恶寒的情况,在里呢?他又有肋胀、纳呆、短气的情况,我们通过用桂枝法把太阳拨开,那整个三阴三阳的道路就有可能打开,我们的治疗才会有路可循。他的黄疸,他的肝功能各项异常,就会逐渐得到改善。临证的时候,千万不要限于他的各项西医指标,应该从我们四诊的所见去处理问题。
刘力红《徒》:师傅的意思是,临床不要让西医的各项指标牵着走?
卢崇汉《师》:对!实际上这些指标,对中医而言,又能说明什么呢?如果我们都按这些指标去用事,就会无功而返。比如研究这个药退黄,那个药降酶,走着一条路就成了西医了,与中医基本上没有多大关系。
临床上只要我们确实把握住了辩证的这个武器,用药就能恰如其分,那么治疗的效果也是可以预期的。但是也应该注意,我们治疗的目的不但是解决他的临床表现,他的各项指标,关键是他的本要加强,他的正气要旺。只有本强气旺,他的脏腑功能才会加强,他的康复能力就会好起来。只有这些问题解决了,他复发的机会才会大大减少。以这一例病人为例,2001年以来,已经复发过四次了,每复发一次,病情就加深一次,这说明什么呢?这说明默病人的本没有很好地固住,正气的问题没有得到解决。
所以治疗疾病的关键,一个是当时的临床效果,另一个是远期疗效,后者尤其重要。我们这次在广东讲学,不是有人提出来,王女士擅用温法、擅用补法,难道其他的法就不能治病吗?毕竟常用的法有八个,八法应该都可以治病。这个问题没有错,八法确实都能够治病。但这要看在那个层面上,我觉得关键要看元气的效果。所谓远期的临床效果,就是看这个人的体质改变了没有?他的复发率高不高?这一点很重要。有关这个问题,我早在几十年前就提出来了,所以才有“以扶阳为纲,保天下众生,长寿健康”的提法。而要想实现这一点,只有通过扶阳才能达到。这也是我们以阳气为根本,临床上处处围绕这个论点来做事的关键所在。我们的整个法都是贯通的,无论是对疾病的治疗上,在对病人的保健上,以及养生上,都始终围绕这个大法,死死地固护阳气。用孔子的话来说,就是“吾道一以贯之”曰“扶阳也”。所以,在评价一个治法的时候,一定要充分考虑层面的问题,俩下不但要看近期的,一定要看远期的,因为远期的才是根本。如歌光看近期疗效,那激素应该是最好的,胰岛素打进去血糖马上就降下来了,可是一餐不打,血糖又上去了。象这一例病人,2001年到现在已经有四次大的复发,这就是没有很好地解决远期疗效的问题,没有解决根本的问题。我们倡导扶阳,就是从根本上入手。
刘力红《徒》:师傅讲的这一点确实太重要了,也切中了现在的时弊,现在很多人确实只顾眼前利益,病人如此,医生也如此。举一个很简单的例子,女孩子长痤疮,本来不是什么大问题,可是因为是疮,因为是红疙瘩,张医生用清热,李医生用解毒,治来治去,痤疮没有治好,体质却变得一塌糊涂。把一个小问题搞成了一个大问题。所以治病一定要以改善体质为前提,而不应该以损害体质为条件。因为体质是远期疗效的一个根本,如果这个根本损害了,远期疗效就无从谈起。
卢崇汉《师》:对!就是这么一个问题。
刘力红《徒》:这一例病人,加进去白芷、菖蒲后,大概吃几付,迟到什么时候就可以转法了?
卢崇汉《师》:吃到他的外寒明显减少了,没有明显的外寒症状了,这个时侯就可以转法了。估计这个时间不会太长,至于转什么法,那要根据病人的具体情况。这个方就先吃五付吧。
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