辨证论治是中医治疗的基石,辨证论治中的“证”是言字旁的“证”,证是一个疾病发展过程当中某一阶段的病理概括,而在某一阶段它的病理是由临床症状、体征体现出来的,但是在临床中经常有一些疾病找不到明确的症状,也没有相应的体征,只有一些西医的检查结果,甚至连舌脉都是正常的,所以有人把这种情况叫做“无证可辨”。
今天就说一下“无证可辨”如何辨。临床当中出现这种情况作为中医大夫怎么办?大家注意一下,刚才我们说了,好多疾病是体检或者是其他西医诊断明确,治疗过程到了某一阶段以后,所有症状都不显著,而影像学或化验检查结果异常,这种情况按照传统中医来讲属于痊愈,但是对于西医来讲,还需继续治疗。遇到此种情况好多医生茫然了,这时候怎么治疗?又怎么辨证?这时候的辨证,主要依靠详细的问诊,有的时候我们“无证可辨”是因为病人感觉没有什么问题,而问诊又问的过于简单,比如说你问病人,你有没有心慌气短,他说没有,有没有头晕目眩,他说没有。那好,这种情况,表面上感觉没有,可是如果这时没有心慌气短,不能排除是否有气虚的问题,可以问他一句,追着汽车跑几步,有没有心慌气短、上不来气。他在静态的时候,他是表现不出心慌气短,但他稍稍运动,不是剧烈运动,类似追着汽车跑几步,这种经常发生的事情,可能就几十米,甚至十几米,二十几米,他上车后表现的心慌气短上不来气,说明有什么?说明这个病人是气虚,尤其是一个体质壮实的人,正常情况不应该出现的情况,这就是提示气虚,具体哪个脏的气虚,再根据情况去辨别,如果不问到这个问题,那就是“无证可辨”了。同理,有没有气血不足,清阳不升,或者清窍失养,或者血不养心的情况,我们可以问一问坐着或蹲着突然站起来,有没有头晕眼花心慌。如果有这些症状,就是气血不足,原因是气血不能上荣于头面。如果考虑有肾虚,那么要问什么呢?可以问一下,平常腰酸吗?他说不酸。继续问问弯弯腰、干点活腰酸吗?如果说这时候腰酸,就说明可能肾虚;还有一个就是大家不常问的,我的师父说过,如果男的平常无腰酸,问问同房以后腰酸不酸?平常可能没有,但同房以后腰酸可能很厉害,就是肾虚的典型表现。注意弯弯腰干个活腰酸,除了肾虚还可能是脾虚,因为脾主肌肉四肢,腰部的肌肉也归脾所主,也可能脾肾两虚。如果怀疑有阴虚,问一问手脚心热吗?他说不热,这种情况,张炳厚老会再问一句,你睡觉时把脚拿出去,一会又拿到被子里,经常有这种情况吗?他说有,这种情况最起码提示足心热呀,足心不热是不往外拿的。如果没有,阴虚有热的问题就排除了。许多症状是要问,而且要问的全一些。有时候你问他眼睛干吗?酸吗?他说不干、不酸,你再问他一句,看书看手机时间长了,酸不酸?干不干?干,酸,那可能是肝血不足或肝阴不足。
在临床当中有的时候我们不管怎么问,有时真的问不出来,甚至就是再细的问,也没有多少症状,但是它的化验指标有异常。临床当中要记住一条,理化检查是现在中医辨证依据的延伸,不要把理化检查当作西医的东西排除掉,中医是包罗万象的,中医是可以接受新生事物的。不要说是西医的东西我不管。别人可能不管,我临床看病是要看西医的检查,我的四个老师,包括路志正老也看西医检查,西医检查是辨证依据的延伸,有的时候可能不去管它,但遇到“无证可辨”的情况,没有其他症状可参考的时候,可以看下这个病人的理化检查。最常见的理化检查异常的是什么?第一个异常的就是蛋白尿,还有肾功能不全出现肌酐或尿素氮增高。蛋白在人体里是什么?蛋白在体内属于精微物质,既然是精微,应该在尿中出现吗?如果尿中出现蛋白,说明两个问题,一个是脾虚,一个是肾虚,那都是失掉封藏之职,在治疗的时候,一般从脾和肾两方面考虑。还有肌酐、尿素氮在体内是什么?是浊、是毒,这是那个脏腑的问题?还是脾和肾的问题。脾主运化,肾主水液,肾主代谢,膀胱气化不利,该清的没清出去,该留的没有留住,辨证还是从脾肾考虑。这种情况下,理化检查是我们辨证医治的延续。除了这两个之外,比较多见的还有什么?在体检的时候发现高脂血症,没有其他的症状和体征,辨证的时候怎么辨?有的瘦有的胖,如果体形肥胖之人,好办,为什么?胖人多痰多湿,这又是一个浊,这时候可以通过利湿化浊。然而瘦人的话,有血脂高怎么办?没有什么症状,这时候要看他的舌看他的脉的情况,会不会有热,会不会有瘀,从这方面考虑。
临床当中还有影像问题,如胃镜、肠镜检查有问题,可能提示肠息肉,或者胃炎。这时候尤其是胃镜,看胃的黏膜颜色。如果患者没有什么症状,连疼都不怎么疼,可是胃镜提示有问题,我们就要看他的胃黏膜情况。黏膜苍白者,多为寒;黏膜红者多为热;黏膜暗者多为瘀。这也是辨证依据的延续,这些结果综合起来以后,我们的治疗才能够有依据。反过来说,用中药好办,那针灸如何治疗?针灸这时候我们就要根据辨证的结果去走,我们还有一句,实则泻之,虚则补之,不盛不虚以经取之。我跟大家专门解释过这一句“不盛不虚以经取之”,选用的是本经本穴,或本经的原穴。临床当中当“无证可辨”的时候,要找出能辨证的东西。说句实话,经常有人提“无证可辨”一词,但更多的老中医认为:“无证可辨”是因为你没有找到真正的辨证依据,或者他的临床表现不典型,被你忽略了。或者没有把西医的这些检查结果加进来。
现在的中医主要是以问诊为主,忽略了中医重要的脉诊,我对脉诊研究也较少,还不敢仅凭脉诊断病,但是在“无证可辨”的情况下,脉诊是非常主要的,当一位患者仅以高血压就诊,而没有其他的症状、体征,脉诊就是很好的辨证依据,如果脉弦劲有力,应该是肝阳上亢;尺脉无力,余脉虚弦,可能是肝肾亏虚,虚阳上扰;假如是滑脉,考虑是不是有痰浊。所以临床中脉诊是不可或缺的。
不管“无证可辨”还是有证可辨,在治疗的时候,我绝对不反对应用现代药理研究的问题。曾经有一位患者,老年男性,70多岁,姓朱,老爷子得了肾结石,鹿角形的,结石体积很大,到北京某企业总院要做手术,但是术前检查发现心律不齐,去该院内科和某三甲心血管专科医院治疗,但这一型的心律失常治疗效果欠佳,然而心律失常纠正不了,就没有办法手术。患者没办法,最后来找我,辨证为气阴两虚,一开始吃几服药,效果不好;再就诊时,我突然想起苦参有纠正心率失常的作用,但该患是气阴不足,这种情况下用苦参,说句实话,与我们辨证并不完全相符,思来想去,就给他加了6克苦参,服用7付中药,心率失常奇迹般地纠正过来了,顺利把手术做了。就是说我们临床当中可以应用现代药理研究的一些东西。包括屠呦呦的青蒿素,其实也是中药,现代药理研究,具有抗疟疾的作用,然后冷提取,冷处理后它提出的青蒿素它就是有效。有人说了辨证的时候辨证不符我们就不用,这个观点不对。
临床当中经常出现传统中药药性药味和我们现代药理研究相佐的,大家都知道有一个药,葛根,中医是干什么的,它是归哪类药啊?归到解表药,它还有升清的作用,现代药理研究证明,葛根可以治疗高血压,高血压一般清阳不升的很少。所以临床当中有的时候可以把现代药理研究揉进去。
今天说的“无证可辨”如何辨,那就是首先你要问的再详细一些,第二结合现代的检查手段做为中医辨证的延续,第三重视脉诊的应用,第四在用药过程当中可以借用中药现代药理应用,这样的话就没有“无证可辨”一说了。
问:临床当中,尿常规里面提示的“潜血”和“红细胞”如何结合进中医辨证思路?
答:尿里的红细胞问题:红细胞的记住一条,两个问题。如果看红细胞是潜血多还是红细胞多。红细胞多,大部分是两种情况,一个阴虚,阴虚有热,一个本身就有血热,一个有下焦湿热,这都可以。潜血多的,一个是气不摄血,一个是血瘀,以这两型为多见。这种情况,我们在辨证的基础上可以佐用一些止血之品。怎么选用这些止血之品呢?我们看它是红细胞多还是潜血多,红细胞多的我们可以加芦根、茅根这一类的药,芦根、茅根本身滋阴、清热、利湿的作用,以这些为主。如果病人血色是暗的,潜血多的,我们可以加蒲黄之类的。如果潜血也不少,红细胞也不少,那我们用蒲黄,蒲黄这个药是比较不错的,剩下的可以用一些三七、苎麻根。但是要记住一条,三七这个药比较好,是行血不伤血,止血不留瘀,他是一个这么好的药。这些药呢,三七都可以用,苎麻根是一个治标之品,不要做为对因治疗,苎麻根有止血之效,对症不是对因,对因还是以辨证为主,如果是有血热的我们是凉血止血,如果是血瘀的活血止血,如果是肾阳不足的,以温阳止血,如果是脾虚、脾阳不足的也是温阳止血,所以这种情况根据病机不同,所用的方法是不同的。红细胞多说明新血,新鲜的血大部分以偏热为主。但潜血大部分都是破坏的东西,血色偏暗,一般来讲是瘀。临床还是按中医的辨证。
问:腰突病人如果出现肌力下降的时候如何治疗?
答:这种情况建议让患者先做个肌电图。前几天有一个病人,疼的那一侧没事,不疼的那一侧反而细,我们就让患者做了一个肌电图,我们根据肌电图结果调的治疗方案,现在还行,效果还不错,原来是不疼的那条腿没劲,现在腿也有劲了,疼的那条腿也不太疼了,现在在争取他的两条腿一般粗。这种情况如果是肌力下降可以先做肌电图,根据片子结果做治疗。如果肌力下降,如果不太疼,我们应该以痿证辨证,而不应该以痹症辨证,所以大家注意一条,间盘突出未必都是痹症,也可以用痿证辨证的,我们经常见到一种什么情况,就是这个病人酸沉无力,有的时候还疼,问他感觉不是很冷。病人就说呆着不冷,但是着凉受不了,这时候看舌苔是黄厚腻的,这种情况我治疗的时候,我一般用两个方合在一起,用四妙加阳和汤,上次我说过四妙加阳和汤还能治疗膝关节骨性关节炎,尤其是有肿胀的,效果相当好,可不是一般的好,所以这两个方子合到一块,只要间盘突出,病人舌苔黄厚腻的,感觉凉,疼的厉害,这两个方子就合到一起,记住一条,这里面有一个药是主要的,就是白芥子,千万别把它扔了,它祛皮里膜外之痰,扔了效果就不好。
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