“无证可辨”如何辨？

辨证论治是中医治疗的基石，辨证论治中的“证”是言字旁的“证”，证是一个疾病发展过程当中某一阶段的病理概括，而在某一阶段它的病理是由临床症状、体征体现出来的，但是在临床中经常有一些疾病找不到明确的症状，也没有相应的体征，只有一些西医的检查结果，甚至连舌脉都是正常的，所以有人把这种情况叫做“无证可辨”。

今天就说一下“无证可辨”如何辨。临床当中出现这种情况作为中医大夫怎么办？大家注意一下，刚才我们说了，好多疾病是体检或者是其他西医诊断明确，治疗过程到了某一阶段以后，所有症状都不显著，而影像学或化验检查结果异常，这种情况按照传统中医来讲属于痊愈，但是对于西医来讲，还需继续治疗。遇到此种情况好多医生茫然了，这时候怎么治疗？又怎么辨证？这时候的辨证，主要依靠详细的问诊，有的时候我们“无证可辨”是因为病人感觉没有什么问题，而问诊又问的过于简单，比如说你问病人，你有没有心慌气短，他说没有，有没有头晕目眩，他说没有。那好，这种情况，表面上感觉没有，可是如果这时没有心慌气短，不能排除是否有气虚的问题，可以问他一句，追着汽车跑几步，有没有心慌气短、上不来气。他在静态的时候，他是表现不出心慌气短，但他稍稍运动，不是剧烈运动，类似追着汽车跑几步，这种经常发生的事情，可能就几十米，甚至十几米，二十几米，他上车后表现的心慌气短上不来气，说明有什么？说明这个病人是气虚，尤其是一个体质壮实的人，正常情况不应该出现的情况，这就是提示气虚，具体哪个脏的气虚，再根据情况去辨别，如果不问到这个问题，那就是“无证可辨”了。同理，有没有气血不足，清阳不升，或者清窍失养，或者血不养心的情况，我们可以问一问坐着或蹲着突然站起来，有没有头晕眼花心慌。如果有这些症状，就是气血不足，原因是气血不能上荣于头面。如果考虑有肾虚，那么要问什么呢？可以问一下，平常腰酸吗？他说不酸。继续问问弯弯腰、干点活腰酸吗？如果说这时候腰酸，就说明可能肾虚；还有一个就是大家不常问的，我的师父说过，如果男的平常无腰酸，问问同房以后腰酸不酸？平常可能没有，但同房以后腰酸可能很厉害，就是肾虚的典型表现。注意弯弯腰干个活腰酸，除了肾虚还可能是脾虚，因为脾主肌肉四肢，腰部的肌肉也归脾所主，也可能脾肾两虚。如果怀疑有阴虚，问一问手脚心热吗？他说不热，这种情况，张炳厚老会再问一句，你睡觉时把脚拿出去，一会又拿到被子里，经常有这种情况吗？他说有，这种情况最起码提示足心热呀，足心不热是不往外拿的。如果没有，阴虚有热的问题就排除了。许多症状是要问，而且要问的全一些。有时候你问他眼睛干吗？酸吗？他说不干、不酸，你再问他一句，看书看手机时间长了，酸不酸？干不干？干，酸，那可能是肝血不足或肝阴不足。

在临床当中有的时候我们不管怎么问，有时真的问不出来，甚至就是再细的问，也没有多少症状，但是它的化验指标有异常。临床当中要记住一条，理化检查是现在中医辨证依据的延伸，不要把理化检查当作西医的东西排除掉，中医是包罗万象的，中医是可以接受新生事物的。不要说是西医的东西我不管。别人可能不管，我临床看病是要看西医的检查，我的四个老师，包括路志正老也看西医检查，西医检查是辨证依据的延伸，有的时候可能不去管它，但遇到“无证可辨”的情况，没有其他症状可参考的时候，可以看下这个病人的理化检查。最常见的理化检查异常的是什么？第一个异常的就是蛋白尿，还有肾功能不全出现肌酐或尿素氮增高。蛋白在人体里是什么？蛋白在体内属于精微物质，既然是精微，应该在尿中出现吗？如果尿中出现蛋白，说明两个问题，一个是脾虚，一个是肾虚，那都是失掉封藏之职，在治疗的时候，一般从脾和肾两方面考虑。还有肌酐、尿素氮在体内是什么？是浊、是毒，这是那个脏腑的问题？还是脾和肾的问题。脾主运化，肾主水液，肾主代谢，膀胱气化不利，该清的没清出去，该留的没有留住，辨证还是从脾肾考虑。这种情况下，理化检查是我们辨证医治的延续。除了这两个之外，比较多见的还有什么？在体检的时候发现高脂血症，没有其他的症状和体征，辨证的时候怎么辨？有的瘦有的胖，如果体形肥胖之人，好办，为什么？胖人多痰多湿，这又是一个浊，这时候可以通过利湿化浊。然而瘦人的话，有血脂高怎么办？没有什么症状，这时候要看他的舌看他的脉的情况，会不会有热，会不会有瘀，从这方面考虑。

临床当中还有影像问题，如胃镜、肠镜检查有问题，可能提示肠息肉，或者胃炎。这时候尤其是胃镜，看胃的黏膜颜色。如果患者没有什么症状，连疼都不怎么疼，可是胃镜提示有问题，我们就要看他的胃黏膜情况。黏膜苍白者，多为寒；黏膜红者多为热；黏膜暗者多为瘀。这也是辨证依据的延续，这些结果综合起来以后，我们的治疗才能够有依据。反过来说，用中药好办，那针灸如何治疗？针灸这时候我们就要根据辨证的结果去走，我们还有一句，实则泻之，虚则补之，不盛不虚以经取之。我跟大家专门解释过这一句“不盛不虚以经取之”，选用的是本经本穴，或本经的原穴。临床当中当“无证可辨”的时候，要找出能辨证的东西。说句实话，经常有人提“无证可辨”一词，但更多的老中医认为：“无证可辨”是因为你没有找到真正的辨证依据，或者他的临床表现不典型，被你忽略了。或者没有把西医的这些检查结果加进来。

现在的中医主要是以问诊为主，忽略了中医重要的脉诊，我对脉诊研究也较少，还不敢仅凭脉诊断病，但是在“无证可辨”的情况下，脉诊是非常主要的，当一位患者仅以高血压就诊，而没有其他的症状、体征，脉诊就是很好的辨证依据，如果脉弦劲有力，应该是肝阳上亢；尺脉无力，余脉虚弦，可能是肝肾亏虚，虚阳上扰；假如是滑脉，考虑是不是有痰浊。所以临床中脉诊是不可或缺的。

不管“无证可辨”还是有证可辨，在治疗的时候，我绝对不反对应用现代药理研究的问题。曾经有一位患者，老年男性，70多岁，姓朱，老爷子得了肾结石，鹿角形的，结石体积很大，到北京某企业总院要做手术，但是术前检查发现心律不齐，去该院内科和某三甲心血管专科医院治疗，但这一型的心律失常治疗效果欠佳，然而心律失常纠正不了，就没有办法手术。患者没办法，最后来找我，辨证为气阴两虚，一开始吃几服药，效果不好；再就诊时，我突然想起苦参有纠正心率失常的作用，但该患是气阴不足，这种情况下用苦参，说句实话，与我们辨证并不完全相符，思来想去，就给他加了6克苦参，服用7付中药，心率失常奇迹般地纠正过来了，顺利把手术做了。就是说我们临床当中可以应用现代药理研究的一些东西。包括屠呦呦的青蒿素，其实也是中药，现代药理研究，具有抗疟疾的作用，然后冷提取，冷处理后它提出的青蒿素它就是有效。有人说了辨证的时候辨证不符我们就不用，这个观点不对。

临床当中经常出现传统中药药性药味和我们现代药理研究相佐的，大家都知道有一个药，葛根，中医是干什么的，它是归哪类药啊？归到解表药，它还有升清的作用，现代药理研究证明，葛根可以治疗高血压，高血压一般清阳不升的很少。所以临床当中有的时候可以把现代药理研究揉进去。

今天说的“无证可辨”如何辨，那就是首先你要问的再详细一些，第二结合现代的检查手段做为中医辨证的延续，第三重视脉诊的应用，第四在用药过程当中可以借用中药现代药理应用，这样的话就没有“无证可辨”一说了。

 

问：临床当中，尿常规里面提示的“潜血”和“红细胞”如何结合进中医辨证思路？

答：尿里的红细胞问题：红细胞的记住一条，两个问题。如果看红细胞是潜血多还是红细胞多。红细胞多，大部分是两种情况，一个阴虚，阴虚有热，一个本身就有血热，一个有下焦湿热，这都可以。潜血多的，一个是气不摄血，一个是血瘀，以这两型为多见。这种情况，我们在辨证的基础上可以佐用一些止血之品。怎么选用这些止血之品呢？我们看它是红细胞多还是潜血多，红细胞多的我们可以加芦根、茅根这一类的药，芦根、茅根本身滋阴、清热、利湿的作用，以这些为主。如果病人血色是暗的，潜血多的，我们可以加蒲黄之类的。如果潜血也不少，红细胞也不少，那我们用蒲黄，蒲黄这个药是比较不错的，剩下的可以用一些三七、苎麻根。但是要记住一条，三七这个药比较好，是行血不伤血，止血不留瘀，他是一个这么好的药。这些药呢，三七都可以用，苎麻根是一个治标之品，不要做为对因治疗，苎麻根有止血之效，对症不是对因，对因还是以辨证为主，如果是有血热的我们是凉血止血，如果是血瘀的活血止血，如果是肾阳不足的，以温阳止血，如果是脾虚、脾阳不足的也是温阳止血，所以这种情况根据病机不同，所用的方法是不同的。红细胞多说明新血，新鲜的血大部分以偏热为主。但潜血大部分都是破坏的东西，血色偏暗，一般来讲是瘀。临床还是按中医的辨证。

 

问：腰突病人如果出现肌力下降的时候如何治疗？

答：这种情况建议让患者先做个肌电图。前几天有一个病人，疼的那一侧没事，不疼的那一侧反而细，我们就让患者做了一个肌电图，我们根据肌电图结果调的治疗方案，现在还行，效果还不错，原来是不疼的那条腿没劲，现在腿也有劲了，疼的那条腿也不太疼了，现在在争取他的两条腿一般粗。这种情况如果是肌力下降可以先做肌电图，根据片子结果做治疗。如果肌力下降，如果不太疼，我们应该以痿证辨证，而不应该以痹症辨证，所以大家注意一条，间盘突出未必都是痹症，也可以用痿证辨证的，我们经常见到一种什么情况，就是这个病人酸沉无力，有的时候还疼，问他感觉不是很冷。病人就说呆着不冷，但是着凉受不了，这时候看舌苔是黄厚腻的，这种情况我治疗的时候，我一般用两个方合在一起，用四妙加阳和汤，上次我说过四妙加阳和汤还能治疗膝关节骨性关节炎，尤其是有肿胀的，效果相当好，可不是一般的好，所以这两个方子合到一块，只要间盘突出，病人舌苔黄厚腻的，感觉凉，疼的厉害，这两个方子就合到一起，记住一条，这里面有一个药是主要的，就是白芥子，千万别把它扔了，它祛皮里膜外之痰，扔了效果就不好。