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101一天晚上值夜班，来了一老年病人，诉头晕，乏力。即往高血压数十年，查体体温正常，血压120\70左右，脉搏90次/分，呼吸稍促，心肺腹均无明显异常。首先考虑为高血压脑供血不足，给予营养活血治疗，没有过多地注意他。幸亏随手给他做了个血常规，后来报告ＨＢＧ只有8克多，这才到事态的严重性，考虑可能存在消化道出血，果然没多少时间，患者就解了二次大量黑便！赶紧抗休克止血治疗，才没有酿成大祸。好险，后来就一直胆小，不敢再粗心大意了。
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102 曾在急诊收治一肺气肿肺心病的老年女患者,当时因呼吸衰竭上呼吸机,病人清醒,烦躁,大家都以为是因为不能适应呼吸机引起的情绪紧张,加上患者极度肥胖,每到查房时,大家都重点检查心肺,对腹部检查未能重视。在我当班时，病人膨起的腹部引起了我的注意，开始以为是因为上机引起的肠胀气，再仔细体检，才发现病人的左上腹压痛明显，肠鸣音明显减弱，一查血淀粉酶，一万多。虽然最后病人还是不能活下来，但是因为及时发现是重症胰腺炎引起心肺衰竭，才能给家属一个肯定的死因。所以在临床上，体格检查是十分重要的。
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103 说说我最近碰到的一个事情．：这个病人是多年的老乙肝病人，80岁．虽然使用贺普丁，但是一直有病毒复制．几年前发现了肝硬化．本次入院是第一次出血，当时出血量不大，仅吐了一口，黑便也不多，经过治疗血已经止住，大便变黄并开始吃饭，但是善宁的治疗还没完全撤了．病人精神极其紧张，整夜整夜睡不着．那天我值班，中午吃完饭后突然出现寒战，抖个不停．家属说早上感冒了，给了安痛定，没用；后来有点怀疑输液反应，不敢给地塞米松，给了非那根，有点恶心，呕吐，吐出来的是胆汁和食物，担心呕吐引发出血，给了爱茂尔止吐，还给了立止血，善宁也一直泵着．抖个半个小时才停止．下午病人一直比较烦躁，家属要求使用安定，我拒绝了，我怕引起肝性脑病．下午我还去看病人，是清楚的．４点２０分病人突然呕血，我赶到病人床前时那口血还没有完全从嘴里出来，也不是喷射状的，一方面把他放到侧躺的位置，一方面让护士上监护．当时感觉他神志呼吸不好，喊了两声没反应，发现呼吸已经变成了潮式，赶快掰开嘴巴，大量的血和血块这才喷涌而出．赶快让一个护士吸痰，一个护士打电话叫气管插管，这时候呼吸停止，心率也从９５下到６０＼５０＼４０，一会也没了，这时候麻醉科赶到，上了插管，我给胸外按压，并推各种药物，病人没有抢救过来．
对于这个病人，我有几个问题：一，这个病人在寒战时该不该用地塞米松？如果用了，是不是可以防止以后的出血？二，病人烦躁的时候该不该用安定？如果用了安定，病人不烦躁，是不是以后也可能不出血？三，一个人在清醒的状态下，不应该发生窒息．这个病人到底什么发生意识上的问题？因为神志不清，所以才发生了误吸？是不是病人在出血之后，首先发生了意识上的问题，当时并没有吐出来，家属也没有发现异常，后来出血越来越多，才往外吐，但是因为神志不清，才发生了误吸．最后一点，如何防护自己？病人死了以后，我才反应上来这个问题，这个病人大三阳，乙肝ＤＮＡ复制达7.3*108，当时为了掰开他的嘴，血吐了我两手，沾了多少病毒呀，想起来我就后怕！
一这个病人在寒战时该不该用地塞米松？
如果考虑树输液反应，寒战、发热，可以考虑用地塞米松，让病人在那里抖了半个小时似乎说不过去，非那根处理了没有明显效果应该考虑用激素吧。
二，病人烦躁的时候该不该用安定？
肝硬化患者烦躁不安时可以用少量的安定，就算是肝昏的，使用少量安定可以减少机体耗氧，防治大脑缺氧加重肝昏，利大于弊。
三，肝硬化患者出现呕血，就应该插胃管，（如果是静脉曲张破裂出血的，量可以相当大），可以及时的负压引流出胃内的残留血液，防治误吸。如果出现误吸呼吸困难，再插胃管，可能就来不及了。追踪血色素的变化、及时补充血容量也是很重要的。
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104就我的经验而言，消化内科夜间值班最常见的疾病主要是：1、消化道出血以肝硬化居多，但多数是胃粘膜糜烂出血，真正的食管胃底静脉曲张破裂出血并不多见，常规治疗多有效。2、腹痛以急性胰腺炎居多，其他急腹症也可见到；主要是要多考虑几个病，注意鉴别诊断，不要轻易放弃血尿淀粉酶的检查，不要轻视腹透的重要性。最重要的是不要以止痛剂一针了之。3 、肝硬化肝性脑病 一般较易诊断，常规处理。
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105 我曾遇见过这样一个病人，以阵发性上腹部绞痛收入院内。但查B超，腹部平片等均未发现异常，听病人家人讲这是第六次发病了，每次均未查出异常，在解痉无效时，予多塞平，谷维素，利眠宁治疗，结果病人疼痛明显缓解，追问病人每次发病均在生气后，确诊为癔病性腹痛。
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106 我十分同意心海的帖子，值班一刻也不能马虎，否则酿成大错，悔之莫及！！！有一次急诊把一个急腹症的患者收到了外科，我看到她面色苍白，赶紧进行腹穿结果大量不凝血液，遂转入妇产科手术转危为安，宫外孕最不可掉以轻心，不要轻信患者由于不好意思提供的不够确切的病史。HCG是必要的！！！但要避免激化其他矛盾！！！
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107我是消化内科硕士研究生，已经在消化内科值夜班有一年了。消化内科夜班主要是消化道出血和急性腹痛。消化道大出血多见于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，出血量一般较大且来势较凶猛，不可大意，需密切观察生命体征变化。急腹痛以急性胰腺炎和急性胆囊炎多见。这里我讲一个教训：有一次夜班，来一急性上消化道出血病人，65岁，因“呕血约50ml”入院，神智清楚，心率、血压都好的，肠鸣音5次/分，有慢支病史，无肝病史，当时来已经晚上九点多了，看一般状况都可以，就给予一般对症处理，打算第二天做心电图，觉得没有必要上心电监护就没上。结果病人在凌晨一点多，突发心率失常，十分钟后抢救无效而死亡。追问病史，一月前有过急性心衰史，心电图显示陈旧性心梗，死亡讨论病人死因主要是心率失常，但心率失常诱因可能是消化道出血。这个病人唯一遗憾的是当时没有做心电图和上心电监护。故对老年消化道出血病人应该密切注意生命体征变化，提倡早期上监护。这个病人给我留下深刻印象，来时好好的，可三个小时候却突然死亡，真的没想到。所以，我们值夜班一定要认真，细心，确实人命关天啊，马虎不得。
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108现在我科住着一个才12岁的原发性肝癌病人!出现腹胀症状二十多天,CT发现肝内巨大占位,AFP8765这样高的数值头一次见,从发现到现在才二十多天,现在出现了高热,并明显消瘦.看来没几天活了!真是可惜!这样小年纪就得这病真是少见!不得上传CT片!
我是一名刚自己独立排班不久的医生,有一次夜班我刚到科室主治医师就说:刚收了一个双侧腹股沟嵌顿疝的小儿,赶快安排手术,做好术前准备.我就马上找到手术同意书和麻醉同意书写好就叫家属过来解释签字.去看肿胀处皮肤正常,皮温也不发热.体温38度,全身多处有多个大小不等的痈,肿物不能还纳,没有做B超.问病史也只说今天才突然增大的.做了术前检查后就行了急诊手术.切开皮肤,皮下组织,分离腹外斜肌后有黄白色脓液流出，就行了切开引流．术后诊断为双腹股沟脓肿！真是误诊了呀！
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109看了大家写了这么多,感觉受益颇多.我也在急诊上过班,现在想来也有很多的教训.其中就不乏消化内科的.(当然,每个医生的成长过程,总会有这样和那样的教训吧)。有一次乡下医院转来一个病人,前天晚上吃了一些芋头后感觉腹部不适.第二天凌晨开始腹痛,主要集中在剑下和上腹部.伴有腹胀.遂到当地卫生院就诊,予以常规的654-2和庆大霉素等药,不见好转.腹痛逐渐加重,呈现的一种持续性疼痛.下午便不能平卧.便转到我院就诊.查体生命征平稳,两肺音清,心脏听诊第一心音稍低钝.腹上部稍紧,没有明显的反跳痛.也无移动性浊音.肠鸣3-4次/分.仔细问诊其间曾解黑便一次,质硬.没做什么处理,便收住消化科住院.拟诊:急性胃炎?当时在没有检查的情况下确实考虑不了其它的诊断了.但当时有一明显的不支持:一般的胃肠道疼痛,.都有一个发作和缓解的过程.而这个病人是持继性的加重!后来随防该病人,转到住院部后便做了一个B超,见胰腺肿大,与周围广泛粘连.查血尿淀粉酶明显升高.且腹腔少许积液.便诊断为:急性胰腺炎.再结合病史,如果当时经\验多点的话,可以想到急性胰腺炎的.但这是不一症状很不典型的急性胰腺炎,没有明显的恶心呕吐,也没有低热.其它症状都不是很明显,唯一支持的就是持续性的腹痛,一般的止痛药没有效果.这个病人给我的教训(也叫经验吧)是:1.临床急诊碰到任何的上腹部持续性疼痛都不能忘了急性胰腺炎. 2.我们年轻的医生在单独处理急诊病人时想到的诊断最好能解释所有的症状,而且最好是一个诊断.
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110 女性，63岁，因恶心呕吐2个月入院的患者，进行全胃肠钡透时发现，左侧肺野外侧带有占位性病变，建议进行肺CT检查，结果CT发现右肺肺癌，双测肋骨已有转移。但此患者没有任何呼吸系统症状，包括没有胸痛。可见，并非所有具有消化系统症状的疾病都与消化系统疾病有关。
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111 前些时候急诊时，接了一个24岁的女性，她刚生小孩4月，而且还在哺乳。突发上腹痛，伴休克进行性贫血。刚开始还以为是上消化道出血。后经B起，腹穿，后穹穿刺，诊为宫外孕伴内出血。小心小心！！！！
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112看到各位战友讨论的如此丰富多彩，我也来凑一下热闹。我原来是消化内的医生。对于消化内科的医生来说最常见的就是腹痛和消化道出血。消化道出血一般处理不可能出现比较大的差错，但是对于腹痛应该要时时提高警惕。我来谈一下我的体会：急性胰腺炎与心肌梗塞应该鉴别。对于急性胰腺炎典型的临床症状与血尿淀粉酶的检查可以诊断，但是血淀粉酶的升高一般在起病8～12小时以后，早期无法作出明确的诊断。急性心肌梗塞有时候与胰腺炎的表现相似，急性心肌梗塞诊断要根据临床表现和典型心电图或者心肌酶谱的典型表现来诊断，但是典型心电图和心肌酶谱的出现都是有一定的时间的。详细询问病史应该是有帮助的。尤其是对于老年的患者在无法作出诊断时应该采用中性处理，严密观察病情的变化。尤其是腹部体征的变化，及时复查各项有关指标。盲目主观臆断，到时候回吃不了的。急性胃肠炎与心肌梗塞，对于老年患者心肌梗死有时候可以表现为消化道的症状，如：恶心、呕吐。腹泻等。动态观测患者的心电图应该是必要的。除非有明确的病史和实验室检查结果能够排除心肌梗塞的可能。对于腹痛的患者应该详细的询问病史，腹痛的性质、部位以及其他与腹痛相关的病史，仔细检查腹部体征，在不能明确诊断就应该密切观察病情，多考虑一些可能出现的疾病，多科会诊。
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113我去年接诊的一个病人,也是大意差一点儿出错.去年冬天的一个晚上.一女性患者于晚1点前来就诊.主诉腹胀一小时,体温呼吸血压心率正常.心肺(-)腹软肝脾未触及,肠鸣音正常.全腹轻微压痛.情绪紧张.进修医师未做进一步检查.开了开胸顺气.因为患者腹胀难忍,未离院,半小时后突然晕倒,面如土灰意识不清,腹肌紧张.经查宫外孕腹腔内出血.如果病人离院不知道后果如何呀!有是一场医疗事故.所以大家晚上可不能需要休息,而大意了病人的一点表现.
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114 有一次值班，急诊收到病房来呕血一次，大量黑便的，粪OB：++++，以前没有任何消化道疾病，急诊胃镜没有发现活动性出血点，连溃疡都没有，食道胃底静脉没有曲张，肝肾功能,电解质，血氨都正常，HB没有明显下降。后来追问病史，原来患者前几天开始牙龈出血很多，正准备到医院去拔牙。。。。。。口腔出血也可能大量黑便。。。。。
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115 一57岁老年男性，以“黑便一天”入院，入院前两天进食火锅后出现中上腹痛、黑便，伴头昏、心悸，无晕厥，既往有胃溃疡、高血压史，否认肝病史。入院查体，BP：132/75mmHg，P：90次/分，心肺阴性，中上腹压痛，肝脾未扪及，神经系统检查未出现异常。血常规：HB 95g/L。入院后给予禁食、抑酸、补液、止血敏、止血芳酸及对症处理，因进食未服用降压药物，经治疗后患者腹痛、头晕缓解，但大便未转黄。一日夜间患者又诉头晕，无腹痛、呕血、黑便，无头痛、呕吐。查体：BP：185/93mmHg，P：87次/分，中上腹轻压痛，肠鸣音7次/分，四肢肌力、肌张力无明显异常。当时考虑高血压所致头晕，因患者未恢复饮食，故给予硝酸甘油静脉滴注降压，经处理后患者血压控制于140/80mmHg左右，患者头晕有轻度缓解，但第二日患者出现右侧肢体活动障碍，经MRI检查发现脑梗塞，患者家属无法理解而大闹医院。脑梗塞患者常见于老年、血压正常者。分析该患者，形成脑梗塞的原因可能有：1、使用了止血药物；2、血压过低，导致脑部血流量的减少。对于脑梗塞患者，使用降压药要慎重，一般选用作用缓慢的降压药物。忌用心痛定舌下含服或利血平等降压快速的药物。此时可以使用硝酸甘油，但应监控血压，一般血压控制在150-160/80-90mm Hg是比较理想的。一般刚出现脑梗塞的患者血压在180/90mm Hg以下是不需要处理的，对180-200/90-100mm Hg的血压也仅是密切观察，一般也不需要降压。我认为对该患者使用长效心痛定或心痛定是比较合理的。不当之处请大家指正。
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116 看到大家这么多的经验教训，很有收获。我也写一个吧。由于是一年前的病历了，回忆不清。一女性患者，37岁，因恶心、呕吐半月入院。患者平素体健，于半月前曾连续服用两颗紧急避孕药物，第二天开始出现恶心、呕吐3次，均为胃内容物，无血丝。无胸骨后疼痛。因在外地打工，收入不高，一直未进行诊治。恶心、呕吐症状持续存在，并进行性加重，饮食即吐，每日仅可进少量半流食物，呕吐物性状未改变。入院时查胃镜示：中段食管轻度炎症。入院后查体：心肺腹未见异常。心电图、血常规、肝肾功未见异常。入院时考虑到患者仅是一个轻度的食管炎，未重视，以为病情轻微，仅给予对症处理。第二日查房时患者述病情未见好转。无意间发现患者饮水时呛咳，且动作十分小心。连忙询问病史，患者有该症状3日。查体：上颚不能抬举，咽反射消失。考虑为“球麻痹”。急查头颅MRI示：脑干部肿瘤。转神经外科手术治疗。后随访，该患者无钱放弃手术。对该患者最主要的教训：1、查体和询问病史不仔细；2、对恶心、呕吐为主诉的患者也应考虑神经科疾病的可能，特别是老年患者，曾在临床多次碰到恶心、呕吐的老年患者最终诊断为”颈椎病“。颈椎病患者常伴有头晕症状，且多在头晕发作时出现恶心呕吐，因此部分患者就以恶心呕吐为主诉入住消化科。
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117 很多年前在急诊时，急救车送来一个神志恍惚，轻度躁动的年轻女性患者，是福建来北京上大学的新大学生，既往体检．在火车上患病。当时查体血压正常，巩膜轻度黄染。腹部体检因患者要咬人不合作。当时百思不得其解。精神刺激？脑血管病？勉强为其查了一项生化检查，结果血糖测不着，酶胆分离。考虑急性肝坏死转入传染病医院，第２天患者死亡。 教训：有些必要的检查可能会让急诊大夫茅塞顿开。
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118 我也讲一个病人 年轻 女性 18岁 腹痛待查入院 偶有便血史 查体：消瘦 贫血貌中上腹轻压痛，无反跳痛，无肌危，入院腹部影响学检查 包括b超 ct均阴性，淀粉酶稍高，妇科会诊及检查无阳性发现，当然按轻症胰腺炎治疗，入院第二天夜间腹痛加剧 ，无法忍受，夜班医生予以杜冷丁肌注 后腹痛好转，但出现冷汗，休克，心率下降 ，抢救无效死亡。家属大吵大闹。后行尸解为肠癌晚期 胰腺，肝内转移。
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119确实是收益不浅，昨晚又是一个通宵没睡！！哎，有时候觉得消化内科医生真惨，晚上可以当半个急诊科医生用了！最怕晚上收到急腹症的病人，特别是女的！我曾经收过一个女的，恶心呕吐腹泻明显，腹部体征不明显，急查Hgb126g/l，所以没在意，第二天早上主任查房见患者贫血貌，心率较快，复查Hgb86g/l，床旁B超示：腹腔中等积液！急转妇科黄体破裂！！汗~
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120 有天夜间值班，来了个孕妇，诉腹痛腹泻2天，腹痛呈中上腹部疼痛，伴排水样便，量少，无发热，当时见其挺着肚子，按常规询问其预产期，患者诉孕32周（后来知道患者记错了），当时也留了个神，就打电话请妇产科请会诊，而妇产科医师刚好去手术，于是先按急性胃肠炎收住传染科，没过多久，传染科医师打了电话上来，说患者已及时转妇产科并顺产，当时真是吓了一大跳，要是这个患者来不及转产科而在传染科生产就倒霉了。还有一次夜间值班，来了一个小女孩，由父亲陪伴，女孩正在念初中，诉近来腹部大起来，腹痛，予体检发现该患者腹膨隆，询问其月经，患者诉有停经史，当时告诉患者父亲该患者可能怀孕，其父死活不信，于是行尿HCG检查及行腹部B超证实怀孕，行B超检查回来后患者腹痛加剧，由于在急诊室内，连妇产科医师都来不及赶来，该患者就开始分娩。（这个患者腹膨隆并不十分明显，所以当时未考虑到分娩的可能）。由于有此教训，所以之后凡大肚子有怀疑的无论如何都先请妇产科会诊一下！
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121 中年肥胖男性,饮酒后出现腹痛,在急症救治,看门诊病例记录,腹痛,恶心1小时,主要体征:右下腹轻压痛,无反跳痛,肠鸣音稍活跃.检查:腹部平片正常,中性粒细胞稍高(具体多少忘了).诊断:急性阑尾炎.予抗生素,解经,补液等治疗后2小时,腹痛无缓解并成进行性加剧,转到我科,出现反跳痛,肠鸣音消失,血压下降至90/60以下,考虑急性胰腺炎,查血尿淀粉酶轻度增高,曾予善得定及抗休克治疗,但病情无明显好转,请外科会诊,腹穿见浑浊浅红色液体,考虑狡诈性肠梗阻,立即手术,大家猜,什么结果,最后发现有一段小肠呈暗黑色,切除后病人好转.后经主任说是肠系膜动脉栓塞所制.回响该患者特点,中年,有引咎时,后追问病史吸烟近30年,有动脉硬化因素,可能血管中已经有附壁血栓,最后栓子脱落造成肠系膜动脉栓塞.我觉得给我们一个提示,尤其是年轻医师,在接诊腹痛病人时一定要详细询问病势,检查体征,尽量多考虑可引起腹痛的疾病,甚至是其他科疾病,特别时年龄较大又有不良生活习惯的病人,绝不能被一些看似正常的辅助检查所迷惑.
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122 消化科值班应该说常见的急症是消化科常见的疾病，比如说上消化道大出血，肝性脑病等等。这些常见的相信大家可能都碰到过。我来说的两列，一列是重症胰腺炎，这个老年人入院后，周六是第二天，碰到我周末值班。第二天早上查房的时候出现了病情变化，人神志不清了，腹部很鼓，肠鸣音听不到，有关生命体征的指标都不好了。然后考虑是发生了急性重症胰腺炎（SAP），可能我们病房曾经遇到过多列。所以，对于AP的患者，特别是老年人，要重视发生SAP的可能。比较有趣的是，那天正好是开一个全国性的胰腺大会，主任们都去开会了，然后进行一系列的抢救，我记得因为后来发生的多器官功能衰竭，晚上进行了透析，我一晚上没有睡觉，陪在旁边。不过通过这一整个24h的经历，我对于SAP有个更深刻的认识。可能说出来，对于大家以后碰到类似的情况，一定要对SAP加以重视。
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123这个人是发生急性胰腺炎收到病房的，不过先前她因为高血压，急性呼吸窘迫收到呼吸科去了，考虑ARDS，不过经过呼吸机等抢救恢复了，后来进行一系列的检查，发现肾上腺有个占位，考虑嗜铬细胞瘤可能，转到了泌尿外科，但是其间发生的急性胰腺炎，轻症，这个患者有胆囊结石。就到消化科来了，经过治疗后AP病情基本稳定了，准备出院前请假回去了一次，回来立即出现了心跳快，血压高的情况，前面发生过两次，考虑是嗜铬细胞瘤，给与酚妥拉明治疗了几天，但是这次控制不佳。患者血压仍旧高，在我值班的那天，我记得从晚上十一点开始，患者心率一直在160左右，下不来，血压用销普纳控制。后来患者突然烦躁不按，心电监护提示是室速，给与利多卡因，可大龙，后来心内科医生进行电击了三次，恢复窦性，但是患者神志还是不清，以后出现了一系列复苏后的情况，少尿阿，出血等等。这个患者后来坚持了一个礼拜还是走了。我觉得这个急症应该说是内分泌的急症，这个嗜铬细胞瘤发作每次都是很凶险的，表现为恶性高血压，ARDS,恶性心律失常，这些都是致命的。所以能手术就该尽早的进行手术治疗。
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124 我值夜班是遇到肝性脑病病人发作时的一点小经验：1：首先打开静脉通路。我遇到一例病人，出现烦躁后很难控制，通道很难打开。因此遇到肝脑病人出现性格或是记忆力下降，首先考虑提前开通路。否则病人烦躁不配合时，容易出问题。2：稳定病人情绪。有耐心。循循善诱。防止其突发行为异常。3：医生应该或是值班护士或家属时刻观察防止其拔掉通路。其他的治疗方面都是常规。
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125 我是传染科的讲一个在消化科轮转时候的故事。中年男性,便血入院,为暗红色糊状便,考虑为下消化道出血,可是怎么对症治疗仍然出血,查了胃镜,结肠镜没有发现异常,伴有低热考虑为吸收热,转氨酶轻度异常也请了传染科会诊,但是没有结果,最后病人没有办法转院,终于明白:伤寒.以后好长时间所有消化道出血的全部查肥达氏反应.
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126老年男性,腹痛,上腹部明显,伴恶心呕吐,大汗,拉到医院以后,先为其行腹透,显示肠道有气液平,当时什么也没有想,就直接转到普外去了,结果在普外处理以后,病人仍剧烈腹痛,无其他表现,又转回急诊科,当时测血压已经测不到了,急做ECG,示下壁心梗,所以,腹痛的病人即便腹透有阳性发现,也必须常规行ECG检查
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127 患者男性,85岁,近10日出现腹痛、纳差,今日凌晨1时许无诱因呕吐咖啡样液体2次,量共约600毫升（老人诉呕吐前上腹痛，呕吐后上腹痛缓解），无头晕、出汗、晕厥，无发热、解黑便，７时许患者腹痛难忍（具体部位不详），当地卫生所肌注止痛针后，８时许急诊以上消化道出血收入我科，入科查体：腹略韧，腹部无明显压痛、反跳痛，急查血色素 79g/l，１０时胃镜检查未找到出血点，11时腹透检查可见肠内大量气体，无液平，下午患者仍诉腹痛，以左下腹部为主，查体：腹略韧，下腹部轻压痛，无反跳痛，可闻及气过水声，追问病史患者近2日无排便、排气，再次腹透检查小肠可见多个液平，诊断：肠梗阻，外科会诊后转入外科手术，后明确诊断：回盲部肿瘤。现在考虑患者呕吐咖啡样液体可能为胃内潴留液。体会：老年人对腹痛、腹胀感觉不灵敏，病史询问要耐心、详细。
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128 曾有个病人,肝硬化腹水,夜间腹胀,恶心,当班医师给了针胃复安,但无效,赶去看时患者中腹稍有压痛、反跳痛，心率90，血压正常，腹腔穿刺抽得血性液体，最后诊断自发性脾破裂，送去开刀。这提醒我们遇到这类病人要小心，必要的体检、检查一定要做。还有一年轻女性，入院时诊断为急性水肿性胰腺炎，情况良好，谁知一小时后猝死，对于轻型胰腺炎，交代病情时也不能说你这病没事的，很快就好的，要防止出现上述情况。总之，考虑要全面，遇事要认真，才不易出事。
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129一个老年女性，71岁，间断恶心呕吐1个月来的，餐后1小时左右吐，家属十分不在意，说在家一直这样，否认冠心病。既往有糖尿病。查血糖，尿糖，酮体正常，肝肾功能正常。一查心电图吓一跳，前壁胸导ST段压低，T波深倒，下壁ST段稍弓背上抬，心肌酶正常。追问家属既往心电图没有，但一月前曾因糖尿病住院，（病案室已下班），又联系的病案室人员，查老病例，果然那时心电图正常。又查TNT0.11，考虑心梗，但患者一直没有胸闷心悸症状。和家属交代转重症监护室，其子满不在乎，说你们大夫就会吓唬人，哪有那么严重。转科途中，一直呕吐，后复查心电图下壁竖小旗，前壁倒置加深。经验教训：1.糖尿病病人十分不敏感，有呕吐时除要考虑酮症外，应注意下壁心梗；2.有些家属不十分配合，有时出言不逊，要坚定结论，不能家属说一直这样，心里就忽略症状；3.如果有条件，建议消化科住院病人，尤其是老年人，糖尿病人，尽早完善心电图，，还要和老的对比。
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130 一次我处理一例胆囊炎併泥沙样结石,家属要求保守治疗,患者自觉效果不错,可是他反复诉夜间出汗,留观后发现每天夜里体温都在39度以上,急诊手术见胆囊已穿孔并形成包裹了!
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131 谈一例不明原因上消化道出血病人，中年女性，反复便血，暗红色，血色素一度降到4g。多家医院胃镜，肠镜检查没发现出血点，包括我们医院得肠镜和胃镜检查，于是考虑小肠病变，经口小肠镜和经肛小肠镜汇合以后仍未发现病变。全科会诊，考虑肠道血管畸形，因用止血药后不再出血，故全消化道内镜检查都未发现出血点。建议在家属同意得情况下，用肝素诱发出血，行DSA血管造影。结果诱发出血DSA血管造影结果发现小肠血管畸形。
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132 前段日子在消化科值班的时候碰到了一个腹痛的病人，在急诊查淀粉酶明显升高，做B超显示胰腺模糊，胆囊有结石影，病人腹痛剧烈，用度冷丁方可以止疼。入院就考虑是胰腺炎。晚上急给与胃肠减压，善宁，及肠外营养（其内加25%的硫酸镁一支，可以起到解痉止疼的作用）。第二天给与腹腔穿刺，穿刺物为血性液体，考虑出血坏死性胰腺炎，并给与腹腔灌洗，灌洗后病人自觉症状减轻。治疗一个月后病人病情一度好转。可后来不知为何，症状又加重，血和尿淀粉酶明显升高，CT显示胰腺假性囊肿形成，之后病情持续恶化，最后死亡。结合本例，个人认为对于重症胰腺炎应当考虑外科治疗更好些。
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133 在SARS期间，我们消化科也成了急诊室，半夜来了一患者，女，73岁，声音洪亮，走路铿锵有声，大喊腹痛，详问病史诉脊柱痛，查体胆囊区轻压痛，我就说先去作个B超吧，回示胆囊内壁增厚，因患者疼痛较剧，胆囊病变不能解释，拟作脊椎检查，已开好检查单，猛一想，先作心电图，结果广泛前壁心梗，立刻给予静卧，吸氧，止痛，平车转入心内科，因我们消化科是三楼，B超急诊在一楼，夜间电梯不开，放射科更远在门诊，回想一下，冷汗都出来了
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134 晚上11点左右,急诊内科要求会诊,患者为一25岁女性,因腹痛,腹泻,恶心呕吐1天而入院,腹泻为褐色软便,病史孕5月,3天前曾有类似发作史,经抗炎治疗3天后症状消失,查体:T37摄氏度,P100次/分,神清,急性痛苦面容,全身皮肤粘膜稍苍白,心肺无明显异常,腹软,全腹压痛不明显,反跳痛明显,肠鸣音降低,急查血常规示:WBC35.4G/L,HGB69克/升,BPC123G/L,初步考虑为急性胃肠炎,患者家属强烈要求保胎,急请妇科及产科会诊:意见:患者宫高与患者妊娠时间一致,无外阴道出血情况,妇产科情况不明显,且不能经阴道穿刺,请外科会诊,意见:外科情况不明显,建议观察,后,患者症状进行性加重,但神志仍清楚,其间给予补液(晶体及胶体),且建议患者行腹部穿刺,患者家属以影响胎儿,拒绝,清晨5点钟,患者出现血压下降,面色苍白加重,再次与患者家属交待病情,行腹部穿刺,患者家属勉强同意,抽出不凝血液,手术探查,双子宫,宫角妊娠,子宫破裂.教训:1)女性患者出现消化道症状,应首先排除妇产科情况,2)腹腹刺激征,不能强调腹肌紧张,压痛反跳痛均存在,特别是在大出血腹水,肥胖的病人,3)在体检的前提下,应强调仪器的检查.
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135 消化科值晚班,腹痛的病人,病情重,因时间紧,且有些疾病复杂,不典型,对临床时间不长的医生,确诊是有点困难。经验:除了常规仔细病史及体检外,可进行下列检查:1)心电图,2)血常规,3)血尿淀粉酶,4)电解质肾功能,血糖,5)床边B超,6)腹部平片,上述结果出来后,大都可以对付过去,
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136.女性患者43岁,上腹痛伴呕吐3小时,查体：腹软，上腹轻压痛，无反跳痛，当时考虑胃肠炎，予处理，到6小时后，患者腹痛加剧，有休克表现，急查血常规发现血红蛋白3克，急查床边B超发现上腹有液性包裹积液，请外科会诊，考虑腹主动脉动脉瘤破裂出血，紧急行手术，但已回天无力。通过这个病例（其实这个病人动脉瘤并不典型），我想对于上腹痛的病人也要考虑动脉瘤可能。
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137 一次，主任从急诊收来一个熟人，有多次的胆囊炎发作史，病人高龄，不愿手术。每次都住我们科。常规做了个心电图：心梗。报告主任，主任吓出一身汉。看来啥时也得按诊疗常规来，不可掉以轻心。
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138 男，76岁，腹泻三天，急诊入院。血压：80/50mmhg，近三天来因进不洁饮食导致腹泻，每天7-8次，在村医处保守治疗，无好转，近4小时来未再腹泻，因精神欠佳来我院。入院后立即抗休克治疗。当时感觉病人腹泻已见好，主要是血容量不足致休克。治疗一天后，休克纠正。但脐周触诊感觉腹肌稍紧，移动性浊音可疑。遂查腹部B超：腹腔游离液体，不除外肠系膜静脉血栓。腹穿：血性液。转外科手术。见：自菜氏韧带起至横结肠中段肠管水肿，暗紫色，肠系膜上静脉内有血栓，动脉博动弱。遂行坏死肠管切除，术后自动出院。诊断：肠系膜上静脉血栓形成并肠坏死。教训深刻。
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139 男性，49岁，因原发性肝癌行TACE术后一月入院，既往有慢性胆囊炎病史，患者在入院前三天已经在门诊行B超、肝功能检查，肝功能除了球蛋白高外，其余基本正常，准备再次行TACE治疗，半夜2点突然主诉腹痛，以右上腹部为重，查体：右上腹部轻度压痛，无反跳痛，移动性浊音可疑，余为阴性，当时考虑为慢性胆囊炎，给予654-2后，继续观察，2小时后患者再次主诉全腹痛，并出现腹肌紧张，以为为肝癌破裂，急行腹穿，浑浊液体，SBP！第二天再行B超检查，少量腹水，患者入院前三天B超未见腹水，入院后出现，提醒我们肝硬化的病人容易出现腹腔感染，腹痛需要考虑SBP。
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140一个老年男性，67岁，腹痛入院，腹透、心电图及血淀粉酶均正常。入院后予常规解痉止痛，腹痛无法缓解。行胸透，见右肺液气胸，压缩90％，遂行胸腔闭式引流，引出血性液体，观察6小时后复查胸片，阅片示双侧液气胸，当时胸液急检血淀粉酶升高，胰腺炎待排？，胸外科会诊后示继续观察病情，后引流液引出胆汁样物，考虑是否食道穿孔？，剖胸探查，证实食道穿孔。当医生要有一双明亮的眼睛，不要其烦的观察是很关键的！
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141 夏天同事留观了一吃大量西瓜后腹泻的小孩。第二天腹泻就停了。但还腹痛，继续留观。下午出现腹胀，腹透有液平。本来腹泻造成的液平也很常见。但为免麻烦。请普外会诊。肛查：直肠内大量西瓜子，抠出后梗阻缓解。当医生，遇到此类情况，您能想到吗？
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142 前次值班，收一个老年女性，71岁，间断恶心呕吐1个月来的，餐后1小时左右吐，家属十分不在意，说在家一直这样，否认冠心病。既往有糖尿病。查血糖，尿糖，酮体正常，肝肾功能正常。一查心电图吓一跳，前壁胸导ST段压低，T波深倒，下壁ST段稍弓背上抬，心肌酶正常。追问家属既往心电图没有，但一月前曾因糖尿病住院，（病案室已下班），又联系的病案室人员，查老病例，果然那时心电图正常。又查TNT0.11，考虑心梗，但患者一直没有胸闷心悸症状。和家属交代转重症监护室，其子满不在乎，说你们大夫就会吓唬人，哪有那么严重。转科途中，一直呕吐，后复查心电图下壁竖小旗，前壁倒置加深。经验教训：1.糖尿病病人十分不敏感，有呕吐时除要考虑酮症外，应注意下壁心梗；2.有些家属不十分配合，有时出言不逊，要坚定结论，不能家属说一直这样，心里就忽略症状；3.如果有条件，建议消化科住院病人，尤其是老年人，糖尿病人，尽早完善心电图，，还要和老的对比。对这位战友所说的病例深有痛感，我今天上午正好也收过一位类似病人。由于碰上医院质量管理年检查，所以周末正常上班，上午急诊收治一位病人放到我的床上。男性，66岁，因进食后呕吐20天入院。急诊以“幽门梗阻”收入，入院问病史，患者既往无慢性上腹部疼痛病史，近20天突然出现进食后半小时到一小时就出现呕吐，呕吐物为胃内容物及食物残渣，伴有腹涨，返酸，无上腹部疼痛，无黑便，无发热。既往有高血压病史，11月18号在我们医院心内科诊断：1、高血压病2期；2、全心扩大心率失常新功能4级。入院时患者未诉任何不适，由于患者有高血压心脏病史，而且心率偏慢，就首先开了张心电图申请单让家属陪着去做心电图。10分钟后心电图室打来电话，患者心率仅34次/分，急忙call心内住院总，初步诊断:下壁心梗。当时患者就没回来，直接住心内科了。经验教训：1、查体一定要仔细，不要遗漏，如果在急诊查了心率，肯定会有所警觉，做了心电图基本能明确诊断。同样入科我查体时同样了也漏掉了心率检查，只是听诊时觉得慢，没有数，如果查了，肯定会申请床边心电图，不用病人亲自跑到另外一栋楼做心电图，好在病人在路上没事，如果有事就又纠缠不清了。因此对入院的病人，生命体征的检查一定不要偷懒。2、前面好多战友也说了，老年人症状不典型，对老年消化道症状的病人，最好先查心电图。
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143 今年8月，正是肠道疾病的高发季节。有一女性患者，15岁，因“腹痛腹泻伴高热半天”入院。门诊查血常规：WBC：12.0×10^9/L，Gra：88％；大便常规：脓血便，WBC：＋＋＋＋，RBC：＋＋＋。询问病史，发病前饮过凉水，腹痛为阵发性，有里急后重，大便量少。查体：T：39.6，热病容，一般情况可。心肺无阳性体征。腹平、软，脐周偏左压痛明显，无反跳痛，未见肠型及蠕动波，肠鸣音弱。胸、腹透均未见异常，血生化常规：正常。入院诊断：菌痢。予以抗感染、补液及支持对症治疗。腹痛无缓解，且不断加剧，体温有反复（使用过退热剂）。此时里急后重更明显，又予以清洁灌肠，流出少许黄色稀便。到晚上8点，患者腹痛加剧，为持续性，站立时明显加重，腹肌紧张，肌卫明显，考虑外科疾患，急请普外会诊，建议剖腹探察，结果为“左位阑尾炎”，已经穿孔。若等到次日，结果不敢想象。汗颜！！！！希望大家引以为戒。
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145 患者中年男性,饮酒后出现上腹痛伴呕吐,急诊以急性胃炎收入我科,入科后给予抑酸、抗感染、解痉及补液支持治疗，患者上腹痛无明显缓解，下午化验回示心功明显异常，急行心电图检查，诊断：急性心梗。患者既往有饮酒后急性胃炎发作史，无其它疾病史（患者自诉），查体：腹平软，剑下压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。当时心肺无查体，诊断：急性胃炎。经验体会：1.查体要全面，上腹痛病人最好常规行心电图检查（尤其治疗后上腹痛无明显缓解者），2.询问病史要认真，其实患者疼痛位置在剑下稍偏左偏上（当时注意到了，但没多想，经验少啊）。
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146 一34岁女性患者，因反复腹痛1周入院，腹痛部位在脐周不固定，伴恶心，呕吐，大小便正常。入院体查：三测正常，腹平软，脐周压之不适，但无压痛反跳痛，Murphy's征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音稍活跃。入院后发现患者腹痛明显时上半身出现许多充血性红色小丘疹，开始考率不典型腹型过敏性紫癜可能（典型皮疹应该已下肢为主，且为出血性），予地米、钙剂、维C等处理好转。但第二天又出现反复腹痛，皮疹。三大常规、肝肾功能、血尿淀粉酶、血尿HCG、腹平片、肝胆胰脾泌尿系B超、ECG无明显异常。妇科B超右侧附件一约3*2CM囊性包块。进一步行胃镜、肠镜检查，示胃炎肠炎，加用抑酸、保护粘膜药治疗效果不明显。血液科会诊不考虑过敏性紫癜。妇科会诊认为腹痛与妇科无关。皮肤科看过病人，考虑皮疹为药疹或药物性皮炎，予抗组胺药、钙剂、维C抗过敏治疗。但解释不了腹痛，且仍每天发作腹痛时皮疹明显，缓解时皮疹消失。风湿性疾病？行风湿3项、免疫全套、血沉等检查也无明显异常。再次请皮肤科高年资医生会诊，考虑急性荨麻疹（胆碱能型），可同时解释皮疹、腹痛表现。加用抗胆碱药物，数天后腹痛、皮疹逐渐缓解。最后诊断：急性荨麻疹（胆碱能型）。急性荨麻疹主要表现为腹部疼痛在消化科比较少见，主要见于胆碱能型，治疗上抗过敏时可加用抗胆碱药物。有趣的是患者出院时复查妇科B超，右侧附件囊肿消失，不得其解。
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147 我曾遇一例肠系膜血栓形成的，印象深刻，开始腹痛不剧烈但逐渐发展，有无明确压痛点，外科多次会诊，就是个腹痛、血象高，因诊断不清转上级医院，一样扯皮，直到腹穿穿出不凝血才手术，后来死了。２卵巢囊肿扭转，当时忘了老年有这种可能，查体又没松皮带，好在输液时她上厕所后没扣皮带才摸到下腹一包块，吓我一跳，从此我查体一定要看包括腹股沟在内。３铅中毒。看过４家大医院，什么都没发现，时好时坏，看过多次急诊都诊为肠痉挛。晚上３点多不住院偏要输液，我只有和护士一起守，和他父亲吹牛，他父亲说“初中一毕业就进城烧了半年电焊，钱没找到－——”，我猛想起铅中毒，第二天进城查血尿铅证实。我们都认为是学生，没问职业，真该挨耳光。４这个不是我遇到的。我们当地另一个县镇医院的。年轻女，腹痛，病史没什么，查体没什么，打针，吃药回家，４点又看急诊——子宫破裂！原来是一小姐，同时与３个美国人发生关系后从城里回家。隐瞒了病史。我得到的教训是晚上问病史还是必须全面，查体全面，多想几个问题，尽量问出疼痛的５大注意点，区分内科外科性腹痛，拿不准的尽量收住院，不住院一定要签字，并告知有变化或加重、不缓解要再来，然后密切观察。对症状体征不伏、疼痛久即使不剧烈、什么也不象的、老年、小孩，用一元论解释不了的、检查结果稍异常的更要警惕。
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148 我正在感觉做医生真的很辛苦的时候是在外科，那也是我经历过的很大的一个手术。晚上刚好我和主任值班，刚刚坐下来聊一会，就听楼下吵翻了天。原来来了病人，不过这个病人的家属真搞笑。因为病人的病比较重，急诊的医生说要动手术，他们居然直接把病人送到了手术室，还和那的护士狠狠吵了一架，护士解释了半天才知道应该先来我们外科，等诊断好了才去手术。不过说回来，这个病人是很重。肠动脉血栓。已经快不行了。快速的进行准备之后我就和主任一起进了手术室。开腹，进去一看血栓部位还不太好判断，只好仔细看血管搏动，几个人一起慢慢看了半天。终于判断好了部位，最后病人切除了1.5米的小肠和0.5米的大肠，这个手术从晚上8点一直开到早上4点，差点累死我。可是没想到的是，等我们收拾收拾好刚睡了一个多小时，大主任就让我陪他上台，又干到12点才结束。晕，我现在都怀疑我那时候怎么撑得住的啊！连续上了十几个小时的台啊！让我们没想到的事，那个病人恢复的特别快，半个月就身体很好的出院了，家属高兴的不得了，还给我们送了一个锦旗啊！呵呵！现在想起来还是感觉到当时蛮激动的！自己的辛苦终于有了成果！！感觉自己身上的责任很重啊！医生就应该把自己的责任放在第一位啊！多多怀念以前的那些老前辈啊！做好自己该做的，不要被舆论和现实所影响！
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150 我在刚刚上班时，有一个病人急诊入院，发病时无明显诱因，好像是跌了一脚，来时患者已经意识模糊，贫血貌，瞳孔散大，血压为零，心率测不到，腹部渐渐肿大，经穿刺不凝血，大约十分钟后死亡。由于患者是单身，才20岁，且无父母，无法查找病因。估计应该是个自发的内脏大出血，肝破裂或腹主动脉瘤可能最大，我是看着病人腹部渐变大的。还有一个病人，是在前天，患者以腹疼就诊的，查体脐周及下压疼，肠鸣音频、弱。妇科检查排除妇科急症，给与654-2 10mg肌注，30分钟无缓解，因为条件所限，患者到别的医院就诊。现在分析应考虑血管性因素（肠系膜动脉闭锁，主动脉夹层）。
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151 那天来了一个急性黄疸的病人，女性，23岁，急诊以“急性黄疸型肝炎”收入院，诉腹痛，无全身肌肉酸痛，体温正常，血压108/65mmHg，P98次/分，全身皮肤粘膜巩膜黄染，贫血貌，剑突下压痛，右侧肾区叩痛。急诊查转氨酶异常，总胆红素增高，以间接胆红素占90%。病史：肝炎病史不详，发病前3天曾服用大量药物：感冒药、止痛药、胃药等（可能是想自杀），大便稀水样黄色，小便很红。追问病史：患者为广西人，其母好像是有“黄染”的病史，当即认为她是溶血性黄疸的可能性最大，给与快速补液，碱化尿液，急查常规RBC1.5X10^12/L，HGB39.9g/L给与输血，病情慢慢缓解了，溶血性黄疸的病人收入消化科比较少见，但对于消化科医生鉴别诊断非常重要，根据尿的颜色和胆红素的特点可以很快找到方向。后面的辅助检查证明确实是溶血性黄疸。
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152 曾收一腹疼待诊的病人，让我记忆犹新：女，49岁，因持续性脐周绞疼6小时来诊，伴后背部疼，恶心，无呕吐、腹泻，无发热，查体见脐周压痛，无反跳疼，肠鸣音亢进，血常规，肝胆胰脾，泌尿系、妇科B超、腹透均无异常发现，血，尿淀粉酶亦无异常，能考虑的几乎都考虑到了，请外科医生会诊，仍未明确诊断，肌注654-2、强痛定缓解半小时又复疼，最后白天接班后请示一高年资大夫，查体发现其双下肢布满紫癜，“过敏性紫癜”，脑子里马上想到了。追问病史，其双下肢紫癜已有5、6天，但病人却没有讲。给予抗组胺药、大剂量VitC、氟美松后腹疼缓解。天天背书过敏性紫癜分腹型、关节型、单纯型、肾型，但到临床上却有时想不到。
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153 我在儿内科的.遇到另一个同事夜班收的患儿,10个月大.营养良好.6个月曾因肺炎我院儿科治疗过.治愈.本次是因"呕血半天"晚上急诊收入院.不明原因出现突然呕血一次,家属诉约有50ML.入院查体,生命征正常.无贫血状.常规与立止血,dicynoe.pamba.VK1.补液等.无黑便.查血常规正常,凝血正常.早上交班后,查房患儿精神反应良好.查体未见异常.入院未见呕血.因禁食,常哭闹要求觅食.突然口鼻喷出大量鲜血,面色苍白,大量出血,第一时间抢救无效,不到半个小时临床死亡.家属不同意做尸检.死因不明.提示:1儿童可能有着胃肠道先天性血管畸形.,血液疾病.2.遇到儿科呕血的病人一定要重视,一定要"郑重其事".本例就是因为入院后患儿一般情况太过良好.有一定的大意.出血与死亡之快,让人措手不及.从入院到死亡不到6个小时.3.及时与家长勾通是关键.好在医生多次看查患儿.家属没有意见.想想起来都自己吓死了。
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154 说一下我的小经验，一老病号约一个月之前因糖尿病酮症酸中毒，糖尿病足在我院住院，再次入院时，诉解烂便多次（无黑便），头晕乏力，重度贫血貌。血糖复查未见明显增高。再次解便时观察全为（黑烂便），血红蛋白明显降低，按上消化道大出血治疗后好转，胃镜示出血性胃炎。总结：不能轻信患者的主诉，特别一些文化水平较低的老年患者。
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155 我在呼吸科上夜班有一次一病人以发烧，咳嗽，恶心，呕吐2天入院，查血RtWBC6.0×10＾W-LCR0.68 RBC2.78×10＾HGB72g/l PLT105×10＾,腹部B超和CT提示未见异常，ECG(-),血尿AMS（－），X片双肺纹理増粗紊乱，腹部平片（－）肝功A下降G升高，胃镜示慢性浅表性胃炎，电解质示高钙，K,NA,CL正常，考虑高钙血症引起恶心，呕吐，甲功（－），骨穿示多发性骨髓瘤，
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156 我在消化值班，一次接诊了一位在病人，男，32岁，两天前肯德鸡就餐后，腹泻，恶心，呕吐两天，烦渴6半天。无腹痛，血便，无呕吐咖啡渣样物。外院给予消炎，补液治疗，效果不佳。查体：生命症平稳，面色苍白，精神稍差，心肺无异常，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音可，当时考虑急性胃肠炎，水电解质紊乱。急查血尿便常规，肝肾功能电解质，暂补液处理。但两小时以后出现血压<90mmHg,烦渴加重，精神萎靡。加强补液扩容。血常规回报示白细胞：19000，肾功能异常，心电图示心动过速。请二值班考虑1 ：感染性休克 2 食物中毒 3 酮症酸中毒，后来尿常规回报，尿糖 +++，酮体+++，血糖high .原来是酮症酸中毒。追问病史，其母有糖尿病，患者半年前查血糖正常，
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157 我在消化值班，一次接诊了一位在病人，一个40多岁的男士因胃痛、呕吐，去医院挂了消化内科的号等待看病，在做化验时突然倒地不省人事，待急诊科医生、护士赶到现场，方知他患的是极易与胃病相混淆的“下壁心肌梗塞”，可惜的是因耽误时间太久，急诊医生刚刚伸出救援之手，生命就离他而去了。我们主任最后总结说突然呕吐、头痛、抽搐、腹泻、呼吸困难、意识障碍或原有的慢性病突然加重，看病时一定要先到治疗，以避免悲剧的发生
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158 老年男性，70岁，既往冠心病，因上消化道出血入院，30号当日急诊胃镜示本贲门撕裂、胃溃疡。一日未吐未便。1号晚上值班时突然周身不适，出汗，血压一直100/60mmhg，心率80次/分，较前变化不大，无恶心呕吐，未排便，查体，额头湿汗，结膜无苍白，心率齐，腹软无压痛，肠鸣音不活跃，血常规：前一天90g/l 此次89 g/l，与吸氧、监护，首先考虑低血糖，葡萄糖60ml静推不缓解，再就考虑出血。老年人，动脉硬化，溃疡较深，请外科会诊，他说须再行胃镜检查判断出血部位是贲门还是胃，以决定手术方式。当时病人一直未呕血排便，我对出血将信将疑，在准备过程中病人哇的一口呕出鲜血带血凝块约1000ml，此时家属有医院认识人，等他们感到，再做决定，病人生命体征已维持不住，急诊胃镜做不了，最后转到ICU，次日死了。教训：1、老年人动脉硬化血管弹性差，溃疡侵及血管时血管收缩不好，很容易大出血，胃镜发现老年人较深溃疡及早建议手术 2、消化道出血病人出现身体不适时尽管没有呕血便血一定警惕活动出血
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159 昨天晚上值夜班，有个昨天下午EST切开取石的病人，腹痛转剧，但是查体心肺好的，只有右上腹有压痛，反跳痛阴性。还是考虑胆总管取石的问题，就给了度冷丁、胃复胺对症处理，同时查了淀粉酶，此时据切开已经有12小时，恐怕胰腺炎发生。结果回报血的1000多，尿的近5000，当时给予抗生素换成当时我能用的最好的（很便宜），还有加上最好的抑酸剂（也不贵），滴上了奥曲肽。还很勤快的给老太太下了胃管。因为第一次值夜班，特别紧张她，每半小时就去看一次，生怕出什么差错。可是今天早上主任查房的时候，指示这是正常的高淀粉酶血症，可以不用处理，三天之后自己可以降下来，我处理了主任也没有说什么，只是主管医生把我下的都取消了。我觉得有点奇怪，但是时间问题没有问主任。既然确实是病人有体征，腹痛转剧，伴恶心呕吐，为什么不对症处理呢？今天我自己一直在想，自己晚上给病人急查了血尿淀粉酶，用了最好的抗生素和抑酸剂，还用了奥曲肽，花了近500，值不值得呢？我眼睁睁的看着这1000多的血淀粉酶不管么？
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160再来一个胃巨大溃疡出血并休克一例。上消化道出血病人，胃镜检查示巨大溃疡，性质带定，胃腔已内无血，血色素70g/l，1日未呕血、便血，建议输血，家属不同意。晚上值班，病人主诉上腹剧烈痛，5分钟后抽搐，意识不清，测血压50/30mmhg，上腹部压痛反跳痛肌紧张，肠音活跃，约10分钟意识恢复，无呕血及排血便，考虑溃疡穿孔予以监护、加压补液，请外科会诊，外科告诉输血补液，纠正状态后腹平片检查。复查血常规血色素40g/l，加压输血6单位，病人血压平稳，腹痛仍有但减轻，一夜未呕血未排便。后来转外科手术，病理恶性，有无穿孔未详细随访。这个病人我一直有些糊涂。
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161说句实话，如果病人巨穷，这样来的高淀粉酶血症挺一挺，等十二指肠乳头水肿消退可以，但是咱们值班时最好小心，我赶上过取石后淀粉酶持续不下的，反过来患者就找你，你给他省钱他还意见很大。该按胰腺炎处理就处理，疼得厉害，热敷，我习惯用654-2、维生素k3，不行用曲马多，最后选杜冷丁。我们这的教授（教学医院）赶上这种情况直接上生长抑素。先保护好自己！
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162 我在消化科的时候，曾碰见过一例病人，至今仍让我印象深刻：是一个老年男性，因排黑便入院，当时入院时，一般情况好的，神智清的，查血压正常，血色素超过110的，精神的很，既往没有出血史及慢性肝病史也没有慢性肝病的体征，所以当时管床的医生开的是测血压Q8H，大家都认为是一个少量出血的病人，比较轻的，所以一直也没有特别在意，但到了晚上，却突然出现血压下降，神智不清，并出现大量呕血后死亡，分析起来，对这个病人的观察是不及时的，这个病人给我的教训是，对于出血的病人，特别是老年人，应该格外注意，尤其是在入院24小时内一定要密切观察生命体征的变化，并且千万不要吝啬复查血常规，有怀疑就一定要复查，及时发现问题及时处理，对于一般的大医院来说，对于上消化道出血，一般第二天都可以行胃镜检查，作为当天的值班医生谨慎一点对病人对我们自己都有好处的！，
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163 我和我老师值班时接诊一位病人。患者女性、35岁，以腹部剧痛5小时入院。入院前在别的医院检查胸片未见异常。入院后查体：全腹肌紧张，以右上腹为重，以吸气时明显，拒按，Murphy征阳性，。急查血象，白细胞、中性粒细胞高，考虑炎症，胆囊炎？请外科会诊不排除急腹症，肋间神经炎等。患者由于经济困难原因，拒绝进一步检查。最终在我们给其摆正厉害关系，行腹部超声，未发现肝胆胰脾异常，膈下未见游离气体。可见，膈肌上抬，右侧肋膈角变钝。进一步行胸部CT提示右下肺少量胸腔积液，右下肺炎。教训：我们一直把该患者认为是患腹腔疾病，也针对其做了腹部超声，以外发现右胸腔积液。可见，腹痛的患者也应考虑到胸膜炎的可能。
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164有一个病人，印象比较深刻的，是一个中年男性，既往有溃疡病史，因呕吐门诊就诊，是我们科主任收入院的，主任的门诊病例上写的是考虑溃疡并不全梗阻的，当时是有我新收的，患者当时的一般情况是好的，病史方面曾在4天前出现过较为剧烈的腹痛，但后来自行好转，近3天都未出现腹痛，但反复呕吐，没有出血，没有发热，体格检查，上腹部有轻压痛，但没有反跳痛，腹肌没有明显的紧张，肝浊音届当时叩起来可疑，但因为是主任收的，且没有提到其他，但是其实没有想太多，考虑溃疡可能性大，但在作检查的时候，顺手就开了个腹平片，但当时我的考虑是想排除有没有肠梗阻的，但结果回来却吓了一跳，是消化道穿孔，后来去了外科手术。但回想起来，这个病人的症状和体征真的是不典型。第二天，把这件事告诉主任，主任直说“老猫烧须”看走了眼。还是觉得，对于腹痛的病人，常规的检查一定不能省，特别是对于急腹症的排除，不能因为病人的表现不典型而轻易省去，临床上的问题是千变万化。
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165 一次一位74岁老人，间断性腹痛半个月到门诊看病，建议作胃镜，病人做完胃镜（副教授操作）后出现持续上腹痛，1小时不缓解，操作医生以‘腹痛待查’收入院，胃镜结果：幽门不全梗阻，镜身未通过。怀疑幽门梗阻，予以胃肠减压，用vk3、654-2 losec都不好使，脐右上方压痛、反跳痛、肌紧张，其余部位肌张力高，无压痛，2小时后，血压95/50mmHg,（入院时110/70mmHg)T38.2 ,才想到是否穿孔（尽管几率极小），建议拍片，结果出来一身汗：膈下游离气体，急转外科手术，术中见十二指肠巨大溃疡穿孔。家属吵着偏说是胃镜捅漏的。
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166 几天前值班遇一女病人,轻度腹痛,贫血貌,外院超声波提示腹水,转入我院,追问病史,患者腹痛前解大便一次,未见血便,查体血压正常,轻度贫血貌,腹部轻度压痛及肌卫,反跳痛不明显.起初拟以腹水待查收住消化科,后感觉不妥当,随行腹腔诊断性穿刺,穿刺物为暗红色不凝血液,考虑内出血,而收住外科.故贫血伴腹水者,腹穿简单有效。
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167 我值班时,一妊娠合并慢性重症肝炎患者(已分娩)突然诉双眼视物不清,查体发现有时患者能看到,有时似乎又看不到,无法确定,无明确定位体征,扑翼样震颤阴性,反应较迟钝,定向力障碍,球结膜轻微水肿,皮肤巩膜重度黄疸,病理反射阴性.当时考虑不能除外肝性脑病,并急请神经内科会诊建议头颅CT检查,未见异常;眼科会诊眼底正常.予以抗肝昏迷治疗并观察,患者仍时好时坏,后追问患者平素较内向,经过观察无肝性脑病表现,几天后确诊为产后抑郁症.所以对产后精神改变者除肝性脑病,脑梗塞,脑出血等外尚需考虑产后抑郁。另外一个:也是上消化道出血的.肝硬化患者,胃镜提示胃底静脉重度曲张,食道静脉无明显曲张,因并发腹水感染住院.感染已控制,拟出院前一天夜班期间,患者诉上腹部不适,查体未见明显阳性体征(肠鸣音未查),当时予以观察,夜间患者起床后出现3次体位性低血压表现,卧床可好转,当时没反应过来,仅予以输用盐水,等折腾几小时后患者先后呕出1500ml左右暗红色血块才恍然大悟,前面出血全部积在胃里,所以前面并没有表现呕血或黑便,立即紧急处理,最后外科手术治疗后好转。经验教训:很多住院期间发生消化道出血患者起初并不表现为呕血或黑便,仅为上腹部或胃部不适,或心慌,胸闷,或体位性低血压甚至晕厥,对有基础疾病患者首先要想到出血可能(虽然该患者食道静脉基本正常),仔细查体,无线索时更是要全面查体,从中可能发现有价值的线索这是我首次遇到从无出血到大量出血整个过程,印象非常深刻。
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168 我管过一个患者，因腹痛、呕吐一天为主诉入院，于诊所扎了一瓶654-2没缓解入院，急诊没化验，按胃肠炎收入院，入院一小时后患者烦躁不安，神志恍惚，有重度脱水表现，一问护士入院指尖血糖护士说“Hi”（新来的护士），以为机械故障，我当时想是酮症酸中毒，结果化验回报是高渗非酮症昏迷，当晚患者转科，第二天昏迷，中午突然心跳呼吸停止，上呼吸机7天，自主呼吸没有恢复，家属放弃了，后来家属告了，急诊，内分泌都受牵连，还好我及时发现躲过了，以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒或高渗非酮症昏迷，容易误诊，需要提高警惕，别老往腹部想，要全身各系统都考虑一遍，排除一下“宁可错想一千，不可漏过一个”血的教训啊！！！
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169 最近遇到一位腹痛待诊的病人，门诊病本上明确注明麦氏点（- ），收入院后，查体也明确麦氏点（- ），腹胀、肠音弱，考虑肠梗阻。第二天上级医生考虑阑尾炎，心里纳闷，做超声证实并转外科手术。当时不信特意去外科随访，结果同上。真是感叹，上级医生说：别小看阑尾炎，给消化科医生惹祸的很多时候是它。
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170不过不是消化科值班见的病例，我现在心内科值班的时候收到一个30多青年病人，以心前区不适，时有痛闷，时有胸痛及心悸不适。但查体并无明显的异常体征。查心电图示早期复极，无ST段下移，Q波等，查肌钙，心肌酶都正常。后来患者说也有时有胸骨后烧灼感不适。病人平时非常紧张，其它的症状如头晕等都经常有。我当时第一印象考虑这个是神经功能症的病人。但也考虑了食管病变的可能。第二天约了个胃镜，做了以后发现是胃溃疡。所以除了值消化科的班遇到病人要想到其它科的疾病的可能外，值其它科的班也应注意考虑消化科疾病的可能呢。而且永远要记得，不要轻易下功能性疾病的诊断。
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171 消化科值班也不能光考虑消化系统的疾病，一定不能忽视其他系统病变引起的消化系统症状。最近一次值班，接班时收一病人，以腹痛、呕吐就诊，既往有胆石症病史，曾多次发作。自诉无高血压、糖尿病及传染病史。故入院后按常规抗感染补液解痉治疗并查血常规生化及腹部B超。可入院后患者呼吸急促，当时考虑疼痛所致予654-2肌注，患者症状未缓解，诉口干难忍，也没在意，但是总觉得他的呼吸和病情不符，予吸氧，也没改善，突然觉得很像深大呼吸，就试着急查了个血糖，结果是16.7，当时就赶紧查了尿常规，很快结果提示酮体＋＋＋，赶紧滴胰岛素，大量补液，真是出了一声冷汗啊。
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172 患者：33岁女性，恶心呕吐1个月入院，入院查体除一侧巴氏征可疑外，余无阳性发现。各项检查正常。经对症治疗后好转出院。一个月后再次就诊，诉头晕，走路向一边偏。查：双眼水平眼震，两眼外展不充分，复视，双膝腱反射活跃，踝震挛（-），双侧巴氏征（+），霍夫曼征（-）。余（-）。考虑MS，后到北京确诊MS。体会：1这是我科另一个大夫的病人，她多次查体，病人的病理征不恒定，有时似乎有，仔细察可能又没有了，病人出院时，还是怀疑哪里有问题，果不其然，病人又出现了新的情况。所以，仔细查体非常重要，尤其神经科病人。2 神经科的某些病也可以首先表现为消化道症状，应该注意全面查体，以防误诊漏诊。
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173 值班时遇见一个病人：患者因呕血排黑便入院的，在当地医院输过2个单位的浓缩红细胞，既往时无特殊。入院后生命体征平稳，肠鸣音8次/分。Hb 8g左右，胃镜提示慢性浅表性胃炎 barrett食管。入院4~5天患者没再出现呕血排黑便，准备出院。当天晚上在厕所晕倒，单时无呕血，血压90/60mmHg，心率100次/分，但是考虑有出血，即予配血，加强补液，20分钟左右患者呕吐咖啡样液体约1000ml，转入ICU监护，处理后没出血，复查胃镜：胃窦溃疡。过了大概5天，患者再次突然呕吐约800ml鲜血，急诊介入治疗，当时介入科的人看了差不多2个小时都看不到什么，想放弃，但主任觉得像动脉出血，坚决再看看，也请外科主任一起来看介入，最后发现胃左动脉畸形出血，栓塞了。之后无再出现呕血，Hb也上来了，120g/L.。前几天复查胃镜提示胃体溃疡，栓塞已经6天了，但还是有咖啡样东西附着。这个病人给我的教训是：没有基础胃病史，出血量大，频繁，应该考虑有血管的问题。
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174总感觉做消化科医生很难,因为要考虑的东西太多;牵涉面太广.几乎那个系统都与消化系统有联系.不象别的科室.器官比较局限.看了以上的帖子,有心惊肉跳的感觉;担心那一天这样那样的事发生在自己身上,没考虑到.记得刚工作第一年,我就碰到一个肝硬化患者,入院时已昏迷,当时考虑是肝性脑病,查血氨稍高,电介质正常,针对肝性脑病治疗,无效.第二天查血糖1.8mmol/L,急推高渗糖及点滴10％GS.后清醒;但几个小时后,患者又昏迷,查血糖0.8mmol/L,急推高渗糖及点滴10％GS.患者未再清醒,后又出现肺部感染,死亡.考虑可能是低血糖时间长,致脑组织不可逆损伤,使得患者患者未再清醒.但为什么再次昏迷,不能理解.
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175 一青年女性，因腹痛3天于当地医院治疗无效于夜间转入院。患者腹痛时伴有颞侧轻微头痛、呕吐，眼前有“亮光”，查体无明显阳性体征。已进行腹部超声等检查均无异常发现。疑为腹型癫痫，试用卡马西平100毫克治疗，一小时后腹痛缓解，此后住院期间均未腹痛。此病例虽未证实，但也未确定其他诊断。——腹痛患者有腹型癫痫可能。
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176 上次值班时遇到一个病人，因“反复呕吐1天”入院的，当时管床医生考虑是急性胃炎，入院后予消炎等处理后症状可稍缓解，但就经常诉头痛，那晚我夜班时也是诉头痛难忍，我看她医嘱这两天用了许多止痛药，好像效果不太理想。我当时查体就听了心肺和肠鸣音，都没什么异常，又用了曲马多。缓解了一阵，又叫。回去跟二线说了，他说请神经内会诊吧，神经内的一来，查体，原来颈抵抗！考虑脑膜炎，建议立刻做腰穿。后来确诊结核性脑膜炎！这个病人给我的教训就是：查体一定要认真！不要老局限在本科的病，不要遇到什么痛就用止痛药，一定要想想为什么。
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177 同意大家的意见,消化科急症最多见的是消化道出血和腹痛.有个十二指肠溃疡并出血的病例,经拌托拉唑,法莫替丁,立止血,EACA,苏打,菌必治,甲硝唑等处理,患者每于夜间出现泠汗,胸闷,吸氧后可缓解,原因不明,有一次发作时血糖2.8MMOL/L,给50%葡萄糖后缓解,但以后又发作,过了7天,发现患者全身皮疹,考虑菌必治过敏,停用,给抗过敏处理,未再发作.还有个十二指肠溃疡并出血的病例,40岁男性,有高血压,脑出血病史,入院血压210/110MMHG,予抑酸,止血(EACA,PAMBA)等处理,并硝普钠12.5MG+生理盐水100ML静滴,4-6滴/分,患者立即出现大汗,脸色苍白,休克,立即停硝普钠,患者血压又升至180/90MMHG,不敢再管它,2天后患者述剑下疼痛,予止痛,抑酸,晚上突然出现胸闷,气促,满肺罗音,急查心电图为下壁心梗,V1-V6ST下移1-4MM,停止血药,抗心衰,抗心肌缺血等处理,好转.教训:处理消化科疾病时要注意其他系统疾病.
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178 腹痛是常见症状，不能局限于消化科，诊断和鉴别诊断是各科医生的基本功，我进修期间值夜班遇到一位腹痛患者，自诉在打牌时感觉有东西掉入腹部后，出现腹痛，急诊以心肌埂塞？收到心内科，当时心电图示心肌缺血、心动过速，其他没有什么，按急性心肌埂塞治疗腹痛无缓解，而后出现右下肢疼痛，右侧足背动脉搏动减弱，查腹部多普勒示右髂动脉分叉处栓塞。
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179 这是我在值班时碰到的消化科病例，患者，女性，50岁因“全腹痛半天”于深夜2点收治入院，患者在晚饭后出现腹痛，开始以左中腹为主，其后至全腹绞痛，曾呕吐胃内容物一次，非喷射状，无咖啡样物，呕吐后无明显缓解。无腹泻，无发热。已绝经。体查：神清，痛苦面容，生命体征平稳，但急诊医生交班时说：（患者在急诊留观时曾出现一过性血压下降至75/50mmHg,）心肺检查无异常，腹软，脐周及下腹部压痛，无反跳痛，Murphy’s（－），麦氏点无压痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音（－）。肠鸣3次/分。血常规：WBC：11.5X109,生化基本正常,淀粉酶不高.因为我们医院值班要管几个科室，刚好那天晚上收了8个病人，看了实验室检查和生命体征基本正常，忙着收新病人，就当急性胃炎处理，予制酸，解痉，补液，禁食等处理，大概到了四点左右，护士在Call，说这个病人腹痛加重，再到病房看病人，生命体征还平稳，腹肌稍卫，全腹压痛，反跳痛明显，肠鸣弱，移动性浊音（+/-）,再追问病史，患者说一周前因做家务，从椅子上掉下来，碰到左季肋区，曾再我院骨外科门诊就诊，行CXR：未见肋骨骨折，未见异常。予止痛药口腹后症状缓解，这一周来间伴隐痛。患者也曾把这个情况向急诊医生介绍过。心想不妙，急呼B超医生回院，行腹部B超示：脾破裂，伴少量腹水。急请外科会诊，予转科治疗。现在回想仍感后怕，患者一周前外伤致脾破裂因有包膜包裹，予止痛治疗后掩盖症状，其后包膜破裂，脾破裂出血致急腹症，这就是患者在急诊留观期间曾出现血压一度下降的原因，做医生真的不容易啊，详细的询问病史和仔细的体格检查是基本的，动向的观察更是不可缺。尤其是我们这种一晚要收7，8个不同科病人的医院，箇中滋味也只有自己知道！
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180 最近有一个剑突下疼痛伴腰背部不适的病人，喜前倾位，两年前有胰腺炎病史，本次入院血尿淀粉酶及脂肪酶不高，CT提示胰尾肿瘤侵犯腹腔干，按常规考虑胰腺肿瘤完全可以解释剑突下疼痛伴腰背部不适，谁知一查CK-MB，CK，肌钙、肌红蛋白及心电图均可确诊为心梗。这个病人已有疼痛三个月，院外经X光片一直诊断为腰椎骨质增生。结合本病例：1、一元论也不绝对啊；2、胰腺肿瘤病人多喜前倾位，腹痛可稍缓解；3、有胰腺炎病史的病人发展为胰腺癌的可能更大。
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181 上几个月值夜班，碰到一下病人，感受颇多。男性、40岁、本次因“黑便、腹痛1天”入院，入院前曾在当地卫生院治疗，考虑“上消化道出血：消化性溃疡”，给予“抑酸、止血、补液”等治疗。既往体健，偶有上腹部不适，曾自服“吗丁啉”等药物可好转。本院急诊室给予“洛赛克、解痉药、补液、强痛定”，等治疗后，患者黑便停止，但仍持续腹痛，以中上腹及脐周为主，无放射痛，稍有恶心，无呕吐，无畏寒、发热。考虑“上消化道出血，腹主动脉瘤待排”收入病房，血压140/90mmHg，体温 37，急性病容，腹平，腹肌稍硬，中上腹、脐周有压痛，无反跳痛，未闻及异常杂音。本病例上消化道出血明确，但原因不清，腹痛较剧、持续，入院后给予按常规抑酸止血补液等治疗，因晚上增强CT没有常规配备，故只予B超检查，无殊。见患者疼痛持续无缓解，故请普外科急会诊，认为目前外科无特殊处理，建议行CT。就这样，匆匆过了几小时，终于等到白天了，联系安排增强CT，结果是。。。肠系膜上动脉血栓形成。。。晕，后来请普外科会诊，任务应急诊手术，但由于种种原因，后病人转院。（后来得知患者手术，最后game over 了）后来在上级医生那里学到如果上血病人，腹痛剧烈持续一定要想到其中2个原因：1、腹主动脉瘤2、肠系膜动脉血栓。终结经验教训，特别是小医生值班时，以后晚上应安常规诊疗，不要怕被人说麻烦，我想以后碰到这种病人，我也毫不犹豫的叫人来做增强CT 。
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182 我去年夜班曾遇见一胆囊结石患者，主要以剑突下持续疼痛为主诉，入院当天已查B超显示胆囊颈结石，血象、尿淀粉酶正常。当晚患者疼痛剧烈，予解痉、止痛仍未见疗效。第二天早晨疼痛突然减轻，却出现寒战、高热，血象升高，予广普抗生素治疗2天仍未见热退，胆囊点无明显压痛。查体发现肝区有明显叩击痛，遂再次查B超并提醒注意肝区，发现肝区液性暗区，行穿刺抽液、抗生素灌洗、第二天发热即退，培养显示大肠杆菌，确诊为“肝脓肿”。
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183 开始前一阵子上夜班就碰到一个PLC术后复发的，本来第二天就去做TACE，晚上上过厕所后突然感头昏、乏力，血压90/60mmHg，考虑有肝硬化食管胃底静脉曲张，有出血可能，但患者腹围短时间内增大。考虑癌结节破裂，行诊断性腹穿，抽出不凝血液，诊断明确。大量补液、输血，止血、降低门脉压力，终于命是保住了。但患者不自爱，一定要下床大小便，终于悲剧发生了。回天法术呀！
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184 上星期值班碰到一肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血病人。出血量较大，白天主管医生给下三腔二囊管压迫止血。血压一度稳定。到晚上8点左右血压又逐渐下降，伴呼吸急促，血氧80~90%经快速补液输血等处理。血压逐渐稳定，但血氧仍然偏低，呼吸仍急促，百思不得其解。再仔细检查病人，突然发现三腔二囊管滑出有30公分.赶快把气囊气体抽出，囊内气体所剩无几。重新换上三腔二囊管。病人很快呼吸转为平顺，血氧渐转正常。原来是三腔二囊管气囊质量不好，气体外涉，滑脱至食管中段，缩小的气囊刚好压迫气管所致。差点出大事，出了一身冷汗。好险！
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185 看了这么多的好贴,见识增长好多.讲下我遇到的消化科经历吧:1. 患者中年,男性,肥胖,喝酒,吃糯米饭2小时后觉上腹部持续加重的疼痛,查白细胞,血淀粉酶升高,B超提示胰腺水肿,以急性胰腺炎收进住院,与5-FU,抗感染,抑酸,禁食,胃肠减压,止痛治疗;第2天,腹痛减轻,复查B超:胰腺水肿减轻,血淀粉酶稍降,但是巩膜轻度黄染,腹胀,主管医生下乡,代查房的医生以B超结果和腹痛减轻认为病程好转,继续原方案治疗;第3天,黄染,腹胀加重,病人精神差,腹痛部位由上腹部抗大到全腹,院长回来查房,发现反跳痛,移动性注音,立刻腹穿抽出血性腹水,查淀粉酶升高,立刻手术,发现胰腺部分坏死,包膜破裂,清除部分坏死,和姑息处理,后来胰腺继续坏死,连进了4次手术室,最终因为并发胃肠穿孔,长期高渗糖外周静脉补液形成血栓,感染,而死.对我这个病人印象很深刻,他还是我的主任的亲人,当时我是在轮科,由于没有经验,没有好好分析体查,觉得很内疚.其实病人腹痛减轻和复查B超:胰腺水肿减轻,是因为胰腺包膜破裂,部分胰腺液流入大小网膜,才会疼痛减轻,不应该用5-FU来抑制胰腺液分泌,副作用太多了,还引起病人肾功能不好.详细的体检少不了,无论他是谁的熟人.
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186 值班收了一个从创外转来的病人，患者车祸伤脾切除，上颌骨内固定术后20天，因腹痛、血便3天转入，查体发现脐周压痛，余无特殊。两天后患者双下肢出现小出血点，尿常规有RBC和Pro，考虑过敏性紫癜，治疗后好转。值班时一定要多考虑一些问题啊！
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187 去年秋末有一天晚上8点多，来一腹痛病人，男性，40岁，由3人搀扶而来。主诉晚饭后1小时左右开始上腹部剧痛，持续性，呕吐3次，量少（内容物不清）。稀便2次。有不洁饮食史，未饮酒。既往体健。查体：T不高，心率100次/分钟。腹软，无肌紧张，上腹部正中压痛，无反跳痛。余（-）。按急性胃肠炎治疗20分钟，腹痛未缓解并持续性加重。25分钟左右突然休克，经治疗后好转。急转上级医院检查，诊为急性胰腺炎。头上汗都下来了，心里怕呀。如果再晚点还不知道出什么事呢！所以腹痛病人细致的查体必不可少。
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188 几月前，科室来了一位30多岁的女性患者。在晚上10点多钟时，还在家里看电视，突感呕心，步行到医院看病，急诊医生检查未发现明显异常，只是血常规显示：血色素为89g/L，以呕吐、贫血原因待查收入院。患者也是由家属扶入院的。入院后患者病情变化不大，呕吐不严重，并且为非喷射性的。由于是年轻患者，无明显又因出现呕吐，引起我的重视，向家属交待需要进一步观察及检查才能明确诊断。正在交待过程中，患者突发昏迷，心电监护为阵发行室性心律失常，请心内科医生察看病人，认为如果心律转为窦性后，患者不应该持续处于昏迷状态，这是我们才想到可能与脑出血有关。由于病情危重，送患者行脑CT检查风险非常大，经耐心向家属交待病情后终于同意检查，其结果为脑干出血，终因抢救无效死亡。从发病到死亡只有6个多小时，在医院就诊时间也就只有4小时左右。从该例患者中有很多经验教训值得总结，第一：患者临床表现不典型，容易误诊；第二：对于患者交待的表现，一定要重视。不能解释的表现，思维需要广阔一些。该例患者，如果我们能想宽一些，可以能尽早发现脑出血；第三：一定要向家属告知病情，该做的检查一定得做。本例患者家庭条件非常好，又是年轻患者，如果没有及时向家属交待病情，并完成脑CT检查，只不能想象后果是怎样的。
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189我也来一例：肝癌结节破裂误诊为急性阑尾炎。男,42 岁。因右上腹疼痛1h 继之右下腹疼痛6h 入院。查体:T 38. 3℃
,BP 17/ 11kPa ,全身皮肤无黄染,表浅淋巴结不大,右上腹压痛,无反跳痛,肝脾未
扪及,肝区无明显叩痛,右下腹压痛、反跳痛。血常规:WBC 12 ×109/ L ,N 0. 87
,L 0. 12 ,Hb 121g/ L. 诊断为急性化脓性阑尾炎。急行手术治疗,术中见腹腔内有血性液约500mL ,阑尾无炎症表现,向上延长切口,见肝右叶边缘有一直径3cm 大小包块,质硬,表面不光滑,已破裂出血,楔形切除包块，病理报告为肝细胞型肝癌。病人14天后出院。
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191我想说一个和三腔二囊管质量有关的问题.其实我们这里肝硬化消化道出血病人很多的,但是现在很少使用三腔二囊管了,因为以前曾因三腔二囊管的质量问题插进去了打气时破裂,后来有没有纠纷我不知道,总之以后就开始慎用了.侵入性的医疗操作器械质量一定要把关,否则要害多少病人和医生啊!希望有器械专家也来这里看
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192 夜间急诊接诊一名男性，40岁，突发上腹痛1小时，呈阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心、呕吐，大汗，无发热，无身目黄染。1小时前在快餐店喝粥史，自己怀疑粥有问题，1天前有饮酒吃海产品史。既往体健。查体：肥胖体型，全身皮肤、巩膜无黄染。腹壁软，腹部未见胃肠型、蠕动波，中上腹压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，Murphy征阴性，肠鸣音稍减弱。入院后查血象白细胞12.0×10＾9，血尿淀粉酶正常，腹部平片见肠管积气，未见膈下游离气及肠管内液平段。考虑急性胃肠炎，给予抗感染，解痉治疗，效果不明显。请外科会诊，认为没有明确外科情况。次日患者病情加重，腹痛剧烈、，腹有压痛但无反跳痛，B超等检查均无异常。因腹痛剧烈不能确诊，经病人同意，进行了剖腹探查，结果是化脓性阑尾炎，将要穿孔。1、腹痛在临床上是最常见又复杂的症状，应放宽临床思路，可避免漏诊。2、阑尾炎在有些时候表现非常不典型，应当重视，总结经验教训。3、面对腹痛的病人应多多和外科、妇科协商研究，注意不典型病例。
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193 病人是一个52岁男性，因“突发上腹剧痛2小时”入院，发病前曾饮少量红酒，晚餐后进食冰西瓜后即突发上腹部剧痛，呈持续性，伴恶心、呕吐少量胃内容物。平素身体健康，无溃疡病史。起病后即送至急诊科，查血常规，wbc 9700, hb 120g/l, plt 145; 血淀粉酶110U/L。急诊科予654-2肌注，雷尼替丁点滴后收入住院。8pm入院, 当时患者诉腹痛已有减轻，查体，腹部平坦，腹肌稍紧，上腹部有压痛,无反跳痛,MURPHY征可疑,肠鸣音约4-6次/分.考虑腹痛待查:急性胰腺炎?胆石症? 予禁食,抑酸,抗感染治疗.睡前曾巡视过病人,诉症状有好转.睡至半夜突被叫起,患者诉腹痛难忍.查体,腹肌紧张,压痛、反跳痛明显，肝区浊音界消失。顿感不好，胃穿孔！送去行立位腹部平片，膈下见游离气体。次日手术证实为胃癌合并穿孔。幸亏发现及时，暗暗告诫自己，以后碰到腹痛的病人千万不要被暂时的症状缓解所麻痹，尤其是急诊已经用过止痛针症状有好转，更应注意勤观察，多思考
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194 刚上夜班不久，晚上来了个病人，52岁男性，意识不清6小时，既往肝硬化病史，门诊查了个血氨，稍微高一点点，门诊就以肝性脑病收进来了，查体的时候发现患者移动性浊音是阴性的，就有点奇怪，大多数肝性脑病的病人，肝功能都很差，腹水应该比较多，腹水征阴性的比较少，再查下神经反射，巴氏征阳性，CT证实脑梗塞，马上请神内急会诊，转科，肝硬化并发脑梗塞的不多，且患者并无糖尿病，高血压等病史，也提醒自己一下，临床还是要注意避免习惯思维，多想些问题，
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195 去年刚单独值班，来了个30多岁的女病人，饭后不久后腹痛，频繁呕吐胃内容物，入院前晕倒一次，扶入病房。平素体健。追问月经史，述前几天刚来月经。查体：全身皮肤苍白湿冷。心肺未及异常。腹平，腹肌梢紧张，全腹有压痛，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃。急查血常规wbc12.3*10^9/l,Hb87g/l，血尿淀粉酶电解质腹部透视未及异常。后来行B超检查有少量腹水，立即查HCG，阳性。请妇产科会诊，腹穿血性液体，转妇产科紧急手术，宫外孕。前几天又来了个门诊腹痛的女病人，无明显停经史，有胃溃疡史。查体：左腹有压痛，无反跳痛，无腹水征，肠鸣音活跃。查HCG（-），血常规WBC17.2*10^9/L,HB90G/L,，当时考虑可能是上消化道出血，病人没尿就没做妇科B超，开了腹部透视，血尿淀粉酶叫她去做，等了半天没回来。今天遇上妇产科主任，她说病人在她科室，是黄体破裂，她说下次遇到类似病人，有腹痛，贫血，要常规做妇科B超，腹穿，查HCG，排外妇产科疾病，要争取手术时间。通过这两个病人，也学会了不少，做医生一定要有全局意识，该检查的一定要检查，辅检结果一定要仔细分析，也不能太轻信病人的话。新医生，在这方面更需要锻炼。
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196 那天值班的时候，护士打电话说门诊收了一个”腹胀“的病人，诊断为”慢性胃炎“到住院部，要我过去看病人。”病人是自己走进来还是车送的？""自己走进来的。“我心里想，应该不会很重吧，就把手头的事情处理了一下，大概过了半个小时过去看病人。我一看到病人，很虚弱的样子，躺在病床上。我问了病史，翻开她在另外一家三甲医院的门诊病历，才吓一跳，原来她最近一个月都在那个医院心内科看门诊，处方里都是“地高辛、安体舒通、速尿”的，好多心脏病的药，再详细问了才知道，原来她这次是感冒了，然后出现气促，夜间无法平卧，在外院心脏内科门诊看病吃了心脏病的药之后气促有好转，但是这两天开始觉得腹胀、脚有点肿，我仔细体检了一下，心里就很明白了，这明显是一个心衰的病人，但是门诊却没有详细问病史，导致收到我们消化内科了。马上联系心内科，会诊医生上来看了一下，转科。我迅速把大病历、首程都弄好，在转科记录上写上诊断：冠心病、高血压病III期、心律失常、心房颤动、心功能不全。送给心内科了。另外，我还了解到，这个病人是由于怕车送到病房我们会收她车送的钱，所以自己走过来，虽然她会喘！一点个人体会：一定要亲自接触病人，详细询问病史，认真体检，做好鉴别诊断，以免误诊、延误病情啊！
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197 晚上来一位吃剩豆角上腹痛的患者，无放散痛，无转移痛，前胸后背都疼，又不剧烈，查体压着上腹部轻度不适，心电正常，半年前心梗病史。抑酸解痉含硝酸甘油不缓解，症状持续一夜，第二天仍然不缓解，上午心电还没事，下午复查心电抬高了，转入心内。
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198 我也说说我的一点经验供大家参考和讨论吧。去年在消化科值夜班，晚上交班白班的医生收了一个病人，患有甲状腺功能减退症，此次入院因为是上腹部胀痛不适以胃炎收入科里的。这个患者女性，50岁，病情比较特殊，曾在我院的肾内科住院当时查心肌酶五项都是很高，超过2倍以上的，但是当时反复检查心电图和心脏彩超等均未见异常，然后查甲状腺功能是降低的，考虑心肌酶的增高是由于甲状腺功能异常所导致，遂对症处理。出院后患者多次复查心肌酶是逐渐降低的，但仍然高于正常值不到一倍。（病史上反应患者的心酶持续3个月是高于正常值2倍以上的，但可以逐步降低）直到这次入院，当时值班医生未进行进一步检查，交班后我还是不太放心这个患者，遂查心肌酶、急梗三项、心梗两项定量，结果心肌酶五项均高于正常值三倍以上，急梗是阳性，心梗定量远远高于正常值；查心电图V1－V6的ST段普片压低0.3mv以上，尤以V4－V5为主。反复询问患者症状都是剑突下胀满不适，多在凌晨发作，无明显的疼痛感，并伴有泛酸水、嗳气，食欲降低，无明显的心绞痛体征。请示住院总后，住院总考虑虽然临床体征不明显，但是实验室检查不太符合胃炎的诊断，首先应该考虑不典型的陈旧性心肌梗死，遂予以抗凝，抗血小板聚集、调脂等处理；直到患者出院，病情一直比较稳定，心酶和心酶定量都降低到正常范围。1个月后，这名患者再次以上腹痛不适入院，入院当天晚上就突发心力衰竭而死亡，后来我询问当时的值班医生，根本就没有对患者的既往心脏病史有了解，只是以为是普通的消化道疾病，从而从根本上忽略了患者的致命点，而导致进一步的死亡。从这个病例，我的感触很深，1、的确消化道疾病有时候症状上很难和心血管疾病区分，但是腹部疼痛一定要弄清是否与心脏有无关联，尤其在夜班时候。2、心绞痛、心肌梗死对于女性表现不甚典型，一旦发现女性患者心酶、心电图的异常一定要高度重视。3、还有一点，我还不太明白为什么该患者曾经心酶高于正常值能长达3个月，真的是甲减所引起的吗？
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199 前几天来了一位腹痛待查的患者，糖尿病史，入院时意识清楚，腹痛为与脐周，无放散痛，查体无阳性体征。影像学正常。肌肉注射解痉药无效。一小时后血化验glu 20.1mmol/l,尿酮体+++，考虑酮症酸中毒，转入内分泌，转入时意识不清，过不久昏迷。由内分泌转入ICU。家属还闹过，说是来时清醒，治着治着就糊涂了，现在这么重，都是你们治的。他们也不想平常血糖控制的多遭烂！联系客服
