鲁xx，男，49岁。
患者因恶风怕冷伴胸腰背发凉厚如铁板十年，加重一年就诊，伴腰痛如折、胸闷气短心悸。食欲可，便溏，眠浅易醒，盗汗，晨起口苦口干，急躁易怒。有高血压、痛风、脂肪肝病史，时测血压152/93mmHg。
舌质淡，苔腻白厚，脉弦滑。
辨证属于肝肾阴虚、寒湿留着。治法当以滋补肝肾、散寒除湿。处方以六味地黄丸合甘姜苓术汤加味。
熟地15g 山萸肉15g 山药10g 牡丹皮15g泽兰15g 川牛膝30g 茯神30g 夏枯草30g
益母草30g 炙甘草10g 干姜15g 苍术30g
7剂，水煎服
患者以上方调服1周后胸腰背发凉显减，十去其六，胸闷、心悸、便溏均明显改善。方意不变，继续原方合封髓丹加味以加强纳气归肾巩固，复诊时血压146/91mmHg。
按：胸腰背发凉厚如铁板伴腰痛如折，可以归属于“痹证”范畴。痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也。”《灵枢·五变》：“粗理而肉不坚者，善病痹。”严用和之《济生方·痹》言：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”林佩琴之《类证治裁·痹症》云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”
本例患者，自诉：胸腰背发凉厚如铁板十年伴腰痛如折、便溏、眠浅易醒、盗汗、晨起口苦口干、急躁易怒，舌质淡，苔腻白厚，脉弦滑，尚有高血压、痛风、脂肪肝病史。故综合辨证为肝肾阴虚、寒湿留着、心肾不交，治法当以滋补肝肾、散寒除湿，处方以六味地黄丸合甘姜苓术汤加味可滋补肝肾、温阳散寒、利水除湿，故胸腰背气血通行、痹证可除。
六味地黄丸出于钱乙《小儿药证直决·卷下》：“地黄丸，治肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色晄白等症”，为幼科补肾专药。费伯雄之《医方论·卷一》言：“此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泻肾浊以济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药之收涩脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而大开大合，三阴并治，洵补方之正鹄也。” 本病例中，史老用泽兰易泽泻加川牛膝以加强活血祛瘀、行水消肿；用茯神易茯苓以健脾渗湿、宁心安神。
张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》言：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。甘姜苓术汤由甘草、干姜、茯苓、白术四味药组成，适用于阳虚水湿停滞之证。其因脾阳不足，寒湿之邪随三阴经脉留着腰部，阳气痹着不行，故名肾着，以腰部沉重、冷痛及小便利、饮食如故为特点。方中甘草健脾和中，干姜温阳散寒，茯苓利水除湿，白术燥湿健脾。黄元御《玉楸药解》云：“白术入胃，其性静专，故长于守而不走；苍术入脾，其性动荡，故长于行而不守。白术偏入戊土，则纳粟之功多；苍术偏入己土，则消谷之力旺。”故本病例中，针对脾阳虚而寒湿盛，史老用苍术易白术以增燥湿健脾之效。
胸腰背乃督、任二经循行之地，“八脉隶于肝肾”（叶天士《临证指南》），肝肾阴虚、寒湿留着，病机掺杂，治非一端，过于滋腻有碍寒湿，温燥伤阴，亦当顾及。
另《难经》云：“阳维为病苦寒热，阴维为病苦心痛”，此患胸腰背发凉厚如铁板兼见胸闷、心悸、失眠等，均为督、任、阳维、阴维之患，不可不知，李时珍《奇经八脉考》指出：“医不知此，罔探病机。”
十年痼疾，病瘥过半，亦乃“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”也。
(陈辉整理)
