首诊 2013-11-05
主诉：头痛反复发作二十年，加重一月。
现病史：头痛在劳累、感冒、紧张、受风后每每引发或加重，基本在夜间发作，严重时搏动性，剧烈疼痛，恶心，持续3-4小时，睡眠后改善，但第二天仍然头昏、恶心，无先兆。一月以来发作达八九次次，前天再次发作。
既往：头外伤史，后枕部9岁时曾受外伤，意识丧失一个半小时，伴恶心、呕吐，未发现开放性伤口，未做检查。
刻下：面暗无华，口唇周红，无口干、胸闷。入睡困难，每晚睡眠4h，早醒基本在1am，醒后难入睡。怕风，大便可。脉弦细，舌红
辨证：气滞血瘀 久病入络 表气不固
处方：复元活血汤合玉屏风散合钩蝎散加减
北柴胡 18克
醋山甲 10克
生黄芪 20克
全蝎 6克
14剂
复诊2013-11-19
头痛改善，仅发作两次，程度较轻。怕风改善。大脑觉清醒、头昏改善，早醒改善（既往1am，现在5am），早晨里急后重。
右脉略弦，左脉短弦，舌边尖红，苔黄。140/75mmhg
北柴胡 15克
醋山甲 10克
生黄芪 20克
全蝎 6克
川芎 15克
此方出入28剂，里急后重缓解，头痛未发作，体力得到提高，后又因咳嗽前来诊治。
2014年3月18日因打球后受风外感，头痛，但症状轻微，无恶心，前方加减，40余剂。
2014年4月29日诉，一个半月以来打球受风未有外感、头痛。
讨论：
头痛是临床中的常见病症，原因纷繁复杂，现代医学的角度有偏头痛、三叉神经痛、带状疱疹引起头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、鼻窦炎头痛、颅内病变导致的头痛等，是由于神经肌肉的炎症反应、机械压迫等原因引起。中医学的角度有风寒湿痹阻头痛、气滞血瘀头痛、肝阳头痛。在治疗上，其他病变引起的头痛可随着本病的治愈而得到缓解，无法找到原因或无法针对病因进行治疗时，仅能使用内服止痛药或神经阻滞介入术、神经离断手术。而中医治疗此类头痛，审证求因、辨证施治，部分头痛能够减轻甚至解除。
本案年轻男性，患20年顽固、剧烈头痛，严重影响生活质量，不敢打球、不敢吹风、不敢过度思考，史载祥教授通过详细询问分析，认为此乃“脑外伤后瘀血头痛，瘀血久留不去，脑络气血为之阻滞”，20年顽疾，恐非一般活血行气止痛药之能，因此选用李东垣创制的“复元活血汤”，该方穿山甲、酒大黄可破血逐瘀，其余活血行气之品由此二味药带动，“瘀祛新生，痛自舒，血脉和、元自复，故名复元”。《成方便读》张秉成论：“以酒浸大黄，使其性不致直下，随柴胡之出表入里以成搜剔之功。当归能行血中之气，使血各归其经。甲片可逐络中之瘀，使血各从其散。血瘀之处，必有伏阳，故以花粉清之。痛盛之时，气脉必急，故以甘草缓之。桃仁之破瘀，红花之活血。去者去，生者生，痛自舒而元自复矣。”
钩蝎散是国医大师朱良春老先生创立的一张方子，搜络脉之瘀血而息风止痛。同时，玉屏风散卫外而为固，避免风寒之邪导致气血凝滞引发痼疾。另外，复诊时生内金、生山楂的选用，既考虑到脾胃为后天之本，又起到活血通络。
史老评语：
复元活血汤中柴胡应重用，原书中记载用量为半两，一两相当于30g，我在使用此方柴胡时量约18-20g。
大黄一定要用酒大黄，增加其升散之力，以助活血，防其通泻。
该案钩蝎散中全蝎入煎，而焙干打粉吞服最佳，3g的全蝎粉可能比6g入煎效果更好。
外伤病史应予重视，即便久远，亦易失治成瘀。
（李进 整理）
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