患者王XX，女，75岁。主因“反复喘憋、咳嗽咳痰30余年，加重伴发热3天”以慢性阻塞性肺疾病、肺部感染而于2014年2月21日入院。患者30余年前受凉后出现咳嗽、咳痰。此后常于受凉、秋冬季节变换时喘憋、咳嗽咳痰反复发作并进行性加重，每年持续超过3月，每年发作1-2次，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。入院前3天患者受凉后再次出现咳嗽、咯痰，经头孢西丁、莫西沙星等抗生素治疗后感染好转，但从2月28日开始，患者开始出现黄疸，肝功能损害，丙氨酸氨基转移酶123IU/L↑、天冬氨酸氨基转移酶250IU/L↑、总胆红素29.4μmol/L↑、直接胆红素14.6μmol/L↑、血清总胆汁酸69.4μmol/L↑。患者既往胆结石胆囊切除术后，但B超显示肝内胆管扩张。主管医生给予茵陈蒿汤加味治疗，效果不明显。肝功指标持续上升，最高到丙氨酸氨基转移酶633IU/L↑、天冬氨酸氨基转移酶602IU/L↑、总胆红素124.1μmol/L↑、直接胆红素75μmol/L↑。遂于3月12日请史老师会诊。患者既往风湿性心脏病、永久房颤、焦虑症。
3月12日时患者身目俱黄染，腹部色橘黄鲜明，面色晦暗无光泽。体温正常，小便不利，尿色深赤。大便成形，3-4次/日。全腹胀满，气短纳呆。自汗出，以上身为显著，心悸气短。脉沉细短，右尺不足，叁伍不调。苔腻舌下脉络迂曲紫暗。
观《金匮要略》所载，此为表和里实，故予以大黄硝石汤（合小建中汤）
生大黄15g
五付（自配生姜、饴糖）
患者服药后一周，黄疸十去其八。腹胀、胁满、自汗、小便不利等症状几乎全部消失。大便仍然是3-4次/日，较服药前还成形一些。转氨酶和胆红素持续下降，丙氨酸氨基转移酶133IU/L、天冬氨酸氨基转移酶100IU/L、总胆红素32.7μmol/L↑、直接胆红素22.4μmol/L↑。史老嘱托大黄硝石汤可暂而不可久，黄疸好转后可去硝黄，以小建中汤为主。
金钱草30g
党参15g
5付
服后患者病情完全好转，黄疸（包括巩膜黄染）都褪尽。丙氨酸氨基转移酶101U/L、天冬氨酸氨基转移酶100IU/L、总胆红素25.6μmol/L↑、直接胆红素19.9μmol/L↑。遂准予出院。
治疗前
按：治疗黄疸，世人皆知茵陈蒿汤。但治疗黄疸并非只有此方。本患者全身黄疸，小便不利，尿色深，自汗出，腹胀胁满，从这些症状来讲，符合大黄硝石汤之主症。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》所载“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”大黄硝石汤，是治疸病邪热内结，并膀胱俱结之重剂。黄疸腹满，为热邪传里，里热成实；小便不利而赤，是湿郁化热，膀胱气化不利；自汗出，有表气开通一面，是表邪已解，里热熏蒸的现象，所以说，此为表和里实。因为表和无病，里热已成实证，然里实必当下夺，故治疗当用攻下法，通腑泄热用大黄硝石汤。此时茵陈法已经难以胜任。方中大黄、硝石攻下瘀热，善攻湿热瘀凝气血之结。黄柏苦寒，以清下焦湿热；栀子轻浮，能使上焦屈曲之火下行，为助也。合用具有清热通便，利湿除黄的作用。尤在泾《金匮要略心典》里讲：“腹满，小便不利而赤，为里实。自汗出为表和。大黄、硝石亦下热去湿之法，视栀子大黄及茵陈蒿汤较猛也”。《王孟英医学全书》载邹润安言，栀子大黄汤、茵陈蒿汤、大黄硝石汤、栀子柏皮汤证，皆标见于阳明。阳明者，有在经在腑之分，发热汗出懊侬，皆经证也；腹满小便不利，皆腑证也。栀子大黄汤证，经多而腑少；茵陈蒿汤证，有腑而无经；栀子柏皮汤证，有经而无腑；大黄硝石汤证，经少而腑多。《金匮要略今释》“自汗出为里热蒸迫之候，诸注以为表和者，非是。盖此证属里实，故举表和二字，以佐自汗之非表邪也。”也是一家之言。
方中的硝石，史老用的是芒硝。根据《金匮要略》原方的用量和用法，似乎也应该是芒硝而不是火硝，因为其与大黄、黄柏用量相同，都是四两，且入煎剂。而当今使用的硝石（火硝）用量不宜过大，且很少入煎剂，比如硝石矾石散中的硝石，就用量小且不入煎剂（而是散剂）。
此外本患者兼有心悸气短，根据《金匮要略》黄疸篇载“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”，从辨证认识，是肝病传脾，胆邪及心，另外反复心衰所致之“心源性黄疸”，胆红素增高，肝功异常，乏力困顿，心悸脉缓，面色萎黄者，应用“损其心者，调和营卫”之小建中汤往往有效。此方建中益气，调和营卫，兼可治心，颇合“损其心者，调和营卫”。朱老就使用此方治疗黄疸颇有效验。
而患者服药后，不仅仅黄疸得退，而且原本就一日三五次的不成形大便，非但没有加重，而且反而成形，可见大便情况与否并不是选方用药的唯一判别标准。此外大黄硝石汤毕竟是峻剂，可暂而不可久，在病情十去其八之时，果断去硝黄而以小建中汤为继续治疗的核心也是必要的。
史老师批语：此案本质为虚实夹杂，尤其黄疸起病迅速，满腹胀满，小便不利而赤，自汗出，表和里实已显。选大黄硝石，因其里实热盛，已非一般清热利湿之茵陈法所能胜任。然此案虽身黄如橘色，似较鲜明，但面色萎黄，声怯低微。风心30年病史，永久房颤，伴心悸、气短，脉沉细短，叁伍不调，阳损及阴，营卫失和，应当兼顾。
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