糖尿病，属于中医所称的“消渴病”范畴，临床见血糖升高，多数伴多饮、多食、多尿、消瘦等表现。临床以1型及2型糖尿病多见，前者多见于青年人，后者多见老年人。该病属于西医代谢性疾病范畴，临床亦较为多见，西医降糖治疗虽然可短暂控制血糖，但糖尿病及其并发症的产生如糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变影响着患者的生活质量。已故名老中医李可老师，致力于中医临床危急重症、疑难杂病40余年，崇尚《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《神农本草经》经典著作，临证重视中气及元气，寒温并用，以重剂救治危急重症及各科疑难杂症，是独具特色的中医临床家。李老对糖尿病的治疗尤有心得体会，见解独到，治疗效果甚捷，笔者有幸学习李老学术思想，获益良多，现将李老治疗糖尿病的经验介绍如下。
1 病因病机糖尿病古称“消渴”，出自《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾痹。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”可见消渴的产生与过食肥甘厚腻之品，加之脾胃虚弱、运化功能减退、津液转输障碍密切相关。各代医家对消渴病因多从先天不足、饮食不节、房事过度、过服温燥、情志失调、大病之后6个方面分析，而病机亦从八纲、脏腑、三焦等出发，呈现多样化的分析，但都以津液代谢障碍为根本[]。现代中医多认为此病以阴虚为本，燥热为标。
李老遵从《黄帝内经》经旨，结合自身临床经验，认为该病病在三阴，统于太阴。李老认为“肾中阳气，通过厥阴风木的调动而上入脾，再通过脾气之升而达上焦；心肺之气借助阳明之降再入肾中，如此循环。此循环必通过脾升胃降才能顺利进行，肺胃降气不利则元气游于上，出现中上两焦之假热，热象背后却是元气上浮而不归宅。脾升不及则厥阴风木加强调动肾中元气，以助脾之升清散精，表现出肝疏泄太过，风火相煽，表现消渴的同时过度调动元气。升降左右两端均能造成下焦虚而生寒，中上两焦郁而生热的局面”[]。太阴脾土之气不升，转输津液功能发生障碍，阳明胃土之气不降，燥热在上，同时厥阴肝木疏泄太过，肾中元气耗散，致上中两焦有热下焦虚寒，故饮多、食多便是上中两焦燥热耗伤津液及脾胃转输津液障碍的结果，而尿多便是元气上浮、下焦虚寒不能固摄的结果，故李老认为糖尿病是“燥热为标，阳虚为本”，与现今中医学对糖尿病的病机认识有矛盾之处，临床是变化多端的，应辨证看待。此病与太阴、厥阴、少阴关系密切，而主要病机在于太阴之气不足，中土斡旋之力变弱，人体气机升降失常。“太阴之上，湿气治之”，李老认为中土健运失常，湿从中生，更让此病进入恶性循环当中。故恢复中气的升降便是其中的关键，这样肾中元气才能归位，肾阳充足，肾水得以升发，滋养灌溉全身，恢复一气周流的正常状态。而导致中气升降失常的原因与现代人生活方式及失治误治相关。李老指出，现代人生活饮食起居较前丰富，嗜食肥甘厚味及生冷食品，伤及中气，影响脾升胃降的功能，脾气不升，水谷精气津液运化失常，水湿停聚，中焦便产生积滞痞满等病，这便是《黄帝内经》所说的“陈气”。胃气属阳明，胃气不降则阳明不降，上中二焦便产生郁热。现代人亦是少动多逸，《素问·宣明五气篇》认为“久卧伤气”。气血运行不畅，易导致中气运化功能失常，中气虚馁，水谷津液不能运化及转输，精微不能化生。这些患者中2型糖尿病多为富贵之人，面色反见油腻光彩，看似肌肉饱满，其实腠理疏松，显现外实内虚之象，其脾胃功能反而虚弱不堪。而1型糖尿病患者消瘦乏力，虽然表现出“壮火食气”的病理状态，其乃是阳气不守位，飘于上及外，根本亦是三阴本气不足，升降失司。所以，热只是表象，治疗上应该兼顾三阴之本。
李老认为不少中医受缚于糖尿病阴虚火旺之论，阴阳寒热辨识不明，错误使用苦寒泻热滋阴方药，伤及太阴，甚则伤及少阴，致消渴由轻转重，由重转死的局面。李老认为津液的转输障碍是糖尿病产生的关键，而根本在于三阴本气的不足，尤以中气的升降失常最重要，认为是脾主散精、为胃行其津液的功能失常。故李老提出“三阴统于太阴”，《素问·太阴阳明论篇》曰：“岐伯曰：足太阴者三阴也，其脉贯胃，属脾，络溢，故太阴为之行气于三阴……脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。”李老继承并发展《黄帝内经》要旨，提出此观点，可见李老拘古而不泥古。
2 治法治则李老立足人体“一气周流，土枢四象”的圆运动思想，根据患者病情的变化，灵活运用引火归原、健运中气、温养少阴、收敛厥阴等多种治法，并配合饮食生活方式的指导。在糖尿病的治疗上，李老对中气的健运、元气的归位尤为重视，这也正是其“万病不治，求之脾肾”的重视先后天两本思想的体现。
2.1 方药治疗李老根据糖尿病患者临床表现，常常从火不归原、少阴、太阴、厥阴4个证型论治，灵活应用方药。
2.1.1 火不归原证火不归原证源于下焦虚损，中土运化功能失常，形成“水浅不养龙”或“水寒不养龙”之象，此类证型表现：口渴多饮，面颧红，消瘦乏力，小便频多，双膝偏冷，舌红无苔，脉象洪大无力，此证发病一般较为急骤，中土失根，阳气不守位，水中龙雷之火上奔无制。李老一般以引火归元，健运中气为治法，方用引火汤合附子理中汤，其组成有熟地黄、砂仁、巴戟肉、天门冬、麦门冬、茯苓、五味子、紫油桂（米丸吞）、党参、干姜、白术、生晒参、制附子、炙甘草。方中引火汤将上炎龙雷之火引至土下水阴之中，李老多用于糖尿病发展较危急之时，阴阳之气不相交，火热在上，津液耗伤严重，当急用引火汤收敛之剂潜敛阳气，引火汤中以麦门冬、天门冬、熟地黄滋养阴液，巴戟天以阳配阴，阴得阳长，阳得阴助，茯苓理先天元气，健脾化湿，再以五味子收敛在上的火热至土下水阴之中，从而达到引火归原的作用。有些病人血糖很高，若符合引火汤病机的时候，应用引火汤血糖下降会很明显。并同时以附子理中汤建中气，厚土伏火，中焦升降恢复，阴阳之气得以相交，恢复人体正常一气周流的状态。李老常用此方治疗糖尿病初期，有火不归原表现，待急性症状缓解后可减去引火汤，再加大量生黄芪运大气，建中土，后期固守脾胃，意在恢复脾胃的运化功能，李老言黄芪尚补中气，运大气，固表气，加强脾主运化的功能。
2.1.2 太阴证此类证型以脾胃症状为主，气血生化乏源，痰湿较盛，临床表现：消瘦乏力，口干喜温水，手足尚温，尿多，纳差，便溏，面色萎黄，舌淡有齿痕苔腻，脉细濡，或者临床无明显症状而血糖升高者，以太阴失运，升降不能，津液转输障碍为主要矛盾，李老以运太阴为法，方可用砂半芍萸附子理中汤，其组成：制附子、紫油桂、生晒参、白术、干姜（或炮姜）、炙甘草、砂仁、生半夏、白芍、生山茱萸。通过理中汤健运太阴，砂仁、半夏化湿燥湿醒脾，加强脾胃运化功能，同时加白芍收敛厥阴之气，防疏泄太过，能使升发太过的肝经木气降入肾水之中，成为坎中一阳，这样少阴之气才能充足，才能生化无穷，而以生山茱萸调畅厥阴之气，使厥阴之气和缓有序升发，不致疏泄太过耗伤津液，并有补肝肾作用，多用于糖尿病伴有消化系统症状的情况。
2.1.3 少阴证此证少阴阳气虚衰，阴气偏盛，生命活动的功能减弱，机体极易积聚有形之物，其临床表现为精神疲倦，怕冷，肢冷，身体浮肿，汗出多，小便多且清长，大便稀溏，以少阴阳气不足为主要矛盾。李老常以温养少阴，兼顾气液为法，方用破格救心汤合温氏奔豚汤，其组成：制附子、干姜、炙甘草、生晒参、生龙骨、生牡蛎、活磁石、生山茱萸、山药、茯苓、泽泻、怀牛膝、紫油桂、沉香（后下）、砂仁（后下）。李老言坎中一丝真阳乃人身立命之本，故以破格救心汤温少阴，合以温氏奔豚汤温少阴、泻痰浊，标本兼顾。破格救心汤为李老所创，具破阴回阳之功，针对其阳脱阴竭的病机，起初为针对心力衰竭而作，现亦广泛应用符合此类病机的病症，温氏奔豚汤乃山西中医学院温碧泉所创，有补火暖土，补土制水之功，针对少阴阳衰，痰浊弥漫的病机。少阴证糖尿病阳气不足，痰浊水湿弥漫，故以破格救心汤合温氏奔豚汤温少阴，化痰浊，多应用在糖尿病后期伴糖尿病肾病等并发症产生的情况。
2.1.4 厥阴证厥阴证寒热错杂，水不涵木，厥阴之气疏泄太过，其临床表现：口渴多饮，心悸，自觉脐下有气上冲感，汗出多，饥不欲食，四肢凉不过肘膝，以厥阴风木疏泄太过为主要矛盾，李老以平调寒热，收敛厥阴为治法，方用乌梅丸，其组成：乌梅、山药、制附子、生晒参、干姜（或炮姜）、黄连、黄柏、紫油桂、川椒、细辛、炙甘草。若兼尺脉浮，面色颧红等相火不降，可合用潜阳丹（龟板、砂仁、制附子、炙甘草）。以乌梅丸温肾水，收敛厥阴疏泄太过之气，寒热并用，清敛在上风火相煽之局，并温下焦肝肾。其中乌梅为方中主药，能敛厥阴疏泄过甚之气，现代药理研究[]提示乌梅有降血糖作用。并以制附子、干姜、川椒、细辛、肉桂温肝肾，人参、甘草健脾益气，李老言乌梅丸炮制时需“蒸之米下”，即药末之上搁置粳米，米熟留药，有“资谷气”之用，现为治疗方便，可用山药代替，达“资谷气”健运脾胃的作用。多用于糖尿病寒热错杂，症状反复不解的情况。
李老指出患者服药后可见排便、排气较多且气味较大，这些都是除“陈气”的表现，表示药物治疗有效。《黄帝内经》云“治之以兰，除陈气也”。指以藿香佩兰等芳香化浊之品祛除体内郁积的陈腐之气[]。但李老并未使用芳香化湿之药，而是从三阴根本出发，从产生这些陈腐之气的源头治疗，亦可以达到除“陈气”的效果。
2.2 饮食及生活指导糖尿病的产生原因是多方面的，与个人的体质、生活方式、饮食习惯等息息相关，但其根本原因在于太阴、少阴、厥阴之三阴本气的不足。故李老认为在对糖尿病患者生活习惯及饮食指导上，更应注重顾护脾肾。临床上应提醒患者运动少、熬夜、房事不节都能损伤人体脾肾之气，使糖尿病症状反复，提倡患者多运动、勿熬夜、注意节制房事；饮食方面尽量清淡、温和，勿过食肥甘厚腻、寒冷之物损伤中气；保持情志条畅，使厥阴之气有序升发，不致疏泄太过。
3 临证用药特点本病属慢性代谢性疾病，临床治疗较为棘手，治疗上辨证看待。以李老的观点来看，糖尿病病机属太阴、少阴、厥阴本气的不足，虚是本象，热象是为标象。故治疗多从三阴本气入手，用药多为温肾健脾，加强其本气，增强运化功能，李老亦常说“但扶其正，听邪自去”，通过健运中气、温厥少两阴，使人体生命活动增强，从而达到通过之本祛除体内湿浊之气，引热下行等标象，使糖尿病血糖、症状不致反复。“三阴统于太阴”，一切以脾胃之气为重，所以选药多用人参、白术、干姜、炙甘草、茯苓、山药、黄芪健运太阴之药，湿浊较甚者，加用砂仁、生半夏、泽泻祛湿化湿之药；累及少阴，多用附子、肉桂、干姜等大辛大热之药，温肾水，启坎中真阳，但这些药物较为燥热，容易使在上的火热更加明显，所以可加龙骨、牡蛎、磁石潜镇阳气，使阳气回归肾水之中，达到治疗目的，也可加补骨脂、枸杞子、菟丝子、淫羊藿即肾四味补肾填精；若涉及厥阴疏泄过甚，则多选用乌梅等酸收之品。若热象明显，津液耗伤严重，则急用麦门冬、天门冬、熟地黄、五味子等养阴之品，急敛阳气，但要考虑到脾胃之气的强弱适当佐以健运脾胃之药。
在糖尿病治疗后期，李老多予培元固本散调理善后，巩固治疗效果。这类药物大都为大补脾肾、化瘀通络之药，分别为紫河车、鹿茸片、红参、五灵脂、三七、琥珀，上述药物研磨成粉末，每日2~3次，每次1~1.5 g，饭前服较好，1周后增加至每次3 g，每日2次。此方紫河车、鹿茸为“血肉有情之品”，具有补肾填精，温肾助阳的功效，红参健脾益气，三七、五灵脂、琥珀活血化瘀祛痰浊，其中红参与五灵脂相畏，李可多取其“相激相荡”之义以治陈年痼疾，经合理煎煮未见不良反应，现代药理研究[]人参、五灵脂配伍有抗应激、免疫、抗肿瘤等作用，实验表明口服不具毒性。该散剂从先后天脾肾调治，补中有通，不致呆滞，多用于慢性病虚为本，久病夹痰夹瘀为标的治疗。糖尿病亦属慢性病中的一种，病久多夹痰夹瘀，用此散剂调理善后亦不乏其中道理。
4 验案举隅患者女性，57岁。2006年9月30日初诊。主诉：发现血糖升高14年余。现病史：患者自诉诊断为“2型糖尿病”14 a，口服降糖药及胰岛素降糖治疗，空腹血糖在7.1~11 mmol/L，口干饮温水，纳可，便溏结互见，夜尿频，怕冷，今年出现手脚麻木。右脉偏大，舌胖大而润，无苔。西医诊断：2型糖尿病，中医诊断：消渴，辨证：火不归原，火不暖土。方以引火汤合桂附理中汤：熟地黄90 g，砂仁15 g，巴戟天30 g，天门冬30 g，麦门冬30 g，茯苓45 g，五味子30 g，油桂（米丸吞）3 g，制附子100 g，干姜30 g，白术30 g，红参30 g，炙甘草120 g。10剂，水3 000 mL煎服，煮取500 mL，分3次温服。10剂后患者口干、怕冷、尿频症状缓解，血糖下降至6.5 mmol/L左右，前方去引火汤，加生黄芪250 g处理善后，并逐渐减少降糖药及胰岛素用量，随访血糖稳定。
按语：本案为糖尿病患者，虽已经接受西医临床医生降糖治疗，但患者血糖波动比较大，亦存在口干、大便失调、怕冷等不适症状。患者表现为一派火不归元、火不暖土之象，故以引火汤引火归元，并以桂附理中汤补火暖土、健运中土，经治疗血糖稳定，症状改善，故再去引火汤，加大剂量黄芪运大气，定中轴，实土气，体现其“三阴统于太阴”的治疗观点。此案一开始已接受西医治疗，但降糖效果仍欠满意，得益李老辨证得当，发挥中医药治疗的优势，以中医中药治疗获效，后渐至稳定，在此基础逐渐减少降糖使用。也体现其治病的井然有序，在维持原有治疗方案的基础上加以中医药干预治疗，不致突然撤除原有方案使病情发生变化。待治疗稳定后方减少原降糖方案的用量，也维持着血糖的稳定，体现中医药治疗的有效和稳定，也是中医辨证论治和整体观念的体现。
李老处方药物擅用重剂起沉疴，遵从柯雪帆教授考据的汉代度量衡，1两约等于16.125 g，胆大心细，圆机活法，有直捣黄龙之势，在糖尿病治疗上亦是如此。其实经过合理的煎煮，药物不但无不良反应，反而发挥其该有的效果，从而提高疾病的治愈率。医者可根据临床情况进行加减变化，胆欲大而心欲细，发挥药物该有的作用。
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