原标题：2019年联合教学查房（二）————头晕诊断思路
陈雪玲（编写） 尹朝霞（审校）
深圳市罗湖医院集团东门街道社康中心
为做好5+3全科医生规范化培训工作,加强医院与社康中心的联动，提升全科医生诊疗和带教能力，深圳市罗湖医院集团社管中心全科教研室与深圳市人民医院全科医学科2019年将开展系列联合教学查房活动，2019年4月26日主题为“头晕诊断思路”。
简要病史如下：
谭**，男性，84岁，退休人员。主因“间断头晕伴肢体无力2周”入院。
既往有高血压病史10年，现服用珍菊降压片 1片BID治疗，平素血压控制在130-146/70mmHg；10年前行双眼白内障手术治疗；对“鱼虾蟹”过敏；饮酒史40余年，约2两/天，现已戒酒10余年。否认糖尿病、肾脏病等病史，否认吸烟史，否认家族心脑血管疾病史。
入院前2周，外出行走时突发头晕，呈昏沉感，不能站立行走，无摔倒、意识障碍，无发热、头痛、天旋地转、耳鸣、视物模糊、恶心、呕吐等症状，由家属搀扶回家休息。当天夜间出现左侧肢体无力，主要为端碗等持物困难，次日就诊当地卫生院，测血压达190/90mmHg，与对症治疗(具体不详)症状略减轻，但仍反复发作头晕，左侧肢体无力症状无缓解，无昏迷、口角歪斜、口齿不清，大小便失禁等不适，为进一步诊治收入深圳市人民医院。
入院后予降压、抗血小板、他汀类药物等治疗，血压波动在110-132/60-80mmHg，头晕、左侧肢体肌力较前好转。
颈动脉彩超：右侧颈动脉分叉部至颈内动脉70～99%狭窄，MRI示额顶叶脑梗死。
本次查房由深圳市人民医院全科医学科李雄根主任、深圳市人民医院神经内科周致帆博士、深圳市罗湖医院集团尹朝霞主任共同主持。
按照流程，大家先在床旁询问病史和相关查体
对于我们来说，神经系统查体是个难点。周博士结合患者，非常清晰地讲解需要完善的神经系统检查及检查意义，如眼球运动、瞳孔对光反射、咽反射、病理反射等；指出学生查体中的错误，如：指鼻试验中需要有个翻转动作，以是否能指准患者自己鼻子为判别指标等；演示了咽反射检查、深感觉检查、腱反射检查的正确手法及观察要点。。。。。
还为我们介绍一个非常有用评定吞咽障碍的“洼田饮水试验”，即：患者端坐，喝下30ML温开水，观察所需时间和呛咳情况。太实用了！一些家庭病床患者可以行此项检查，更好评判病情及指导治疗。
▲回到会议室，结合患者情况展开了教学和讨论
在全科门诊，我们会遇到很多头晕患者，“遇到头晕患者，一般医生会先头晕”，一句玩笑话，道出头晕诊断的复杂性。
周博士娓娓道来头晕的诊断技巧。
首先，要明确患者是头晕、眩晕还是头昏。
头晕是自身不稳感，
头昏是头脑不清晰，
眩晕是自身或环境的旋转、摆动感。
临床中，根据有无晕厥前兆症状、意识障碍可以直接区别一些疾病。
病史采集非常重要。周博士传授给我们，在接诊中如何快速采集信息，包括：特点、起病方式、持续时间、诱发因素、伴随症状等，从而缩小鉴别诊断范围，判别是由中枢性、周围性、心因性或全身性疾病引发的头晕。
一幅清晰的画面呈现在我们脑海中，为加深记忆，李雄根主任和尹朝霞主任让在场每个人说出一个问诊内容。
随着麦克风的传递，构建了一个完整的病史采集，甚至包括一些刚才在病床旁忘了的问诊内容：
感冒史、外伤史、用药史；有无体位改变；是否素食者、有无贫血；睡眠情况、心情情况；有无吞咽困难、肢体活动障碍、步态不稳；有无耳鸣、听力下降、视物模糊；是否进食、血压情况、既往疾病；发病的起因、持续时间。。。。。
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当说完最后一个时，大家都发出开心的一笑，因为通过系统讲解和自己的演练，我们已经较好的掌握了问诊内容！当然，我们还需要在临床中多实践，以更好丰富我们的经验！
而后，大家共同探讨该患者头晕的病因，诊断很明确，长期高血压、颈动脉狭窄、脑梗死，导致头晕。
对于急性脑梗死，最佳的治疗时机在4.5小时内，而这名患者明显延误了病情！
李主任和周博士结合该患者，反复告知我们在座的全科医生，对早期急性脑梗死的识别及转诊！
随后，学员们就临床工作中的一些困惑与周博士进行探讨，如：腔隙性脑梗死的认知、处理原则；软化灶的含义；为什么脑卒中患者几周后的症状反而会比早期严重。。。。。
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