大家好,我是中医老刘
我曾多次探讨慢性肾衰的治疗问题,近年又有一些新的认识。
关于病机可概括为:气化功能逐渐减退乃至丧失,湿邪停留、湿邪化浊、湿浊化毒、毒入血分。
关于治疗应从正虚邪实两方面考虑:扶正应以恢复人体的气化功能为目的;祛邪的方法可补充以下3条:①凡症状不太明显,或有轻度水肿者,可以当归芍药散为主治疗;②湿热明显,舌苔黄腻者,可以半夏泻心汤为主治疗;③秽浊之邪明显,舌苔厚如积粉,舌质紫绛者,可以达原饮合犀角地黄汤为主治疗。
近几年,我对慢性肾衰的治疗又有了一些新的认识和体会,有必要再次进行探讨,以供同道参考。
1、关于病机认识
此前,学术界认为慢性肾功能衰竭(简称“慢性肾衰”)的病机是“本虚标实”,我对此提出异议。
本虚标实是证候性质的特征,而不是病机,病机是疾病发生的机理,与疾病的发生有必然性,显然,本虚标实与慢性肾衰的发生没有必然性,也就是说,本虚标实并不必然导致慢性肾衰。
我认为慢性肾衰的中医发病机理可以概括为:气化功能逐渐减退乃至丧失[4]。
现在我认为这一概括不够全面,应修改为:气化功能逐渐减退乃至丧失,湿邪停留,湿邪化浊,湿浊化毒,毒入血分。
这一概括为慢性肾衰的治疗指明了方向。
气化功能减退乃至丧失,是慢性肾衰本虚的一面,慢性肾衰的治本应以恢复人体的气化功能为目的;因为气化功能减退乃至丧失导致的湿、浊、毒,这是慢性肾衰标实的一面,慢性肾衰的治标应有针对性。
2、关于治疗方法
慢性肾衰的病机和临床表现都很复杂,如果不能全盘把握,往往不得要领,无从下手,所以很多医生害怕治疗慢性肾衰。
慢性肾衰的治疗从原则上看,必须区别本虚标实,但是本虚标实在每个具体的病人身上并不是截然分开的,而是同时并见的,这就要求医生区别本虚标实的主次轻重,在制订治疗方案的时候区别对待。
本虚为主,标实不急不重的,应以治本为主,兼以祛邪;标实急重者,应以祛邪为主,兼以扶正,或者先祛邪,后扶正。
一、关于扶正
根据“气化功能逐渐减退乃至丧失”的这一病机概括,慢性肾衰的治疗目的就是恢复气化功能。
人体的气化功能是以肾脏为核心的,全身各脏腑都参与的复杂的生理功能。因为人体是一个以五脏为核心的有机整体,任何生理功能的实现都是在全身各脏腑的共同参与下完成的。
人体的整体性具体表现为以下两个方面:一是各种生理功能虽然有一个主导的脏腑,但并不是由一个脏腑完成的,而以一个脏腑为主,全身各脏腑都不同程度参与;
二是每一个脏腑都有一个主要的生理功能,但同时还有许多功能,这样的结果就是使人体形成了一个整体的网状结构。
慢性肾衰时的扶正是以补肾为基础的,然后根据各脏腑的表现进行整体调节。
二、关于祛邪
慢性肾衰治疗过程中祛邪法的运用我已经进行过多次论述,近几年有了一些新的体会,需要进行一些补充。
1、凡是症状不太明显,或者有轻度水肿的患者,可以用当归芍药散为主进行治疗。
气化功能减退的直接后果就是水湿停留,慢性肾衰的患者水湿停留是肯定的;因为慢性肾衰病程长,多有久病必瘀的机理存在,西医的机理认为是肾小球的纤维化,也符合中医瘀血的机理,所以湿瘀互结可能是这一时期的主要问题。
而当归芍药散的主要功能就是活血利水。对于这一类病人,我主要用当归芍药散,都能取得较好疗效。
2、湿热明显,舌苔黄腻者,可以用半夏泻心汤为主进行治疗。
若湿邪化热,湿热中阻,病人可出现恶心呕吐,口苦口干口粘,舌苔黄腻等湿热征象,也可以出现寒热错杂的证候,此时以舌苔黄厚腻为辨证标准,用半夏泻心汤辛开苦降,寒温并用,补泻同施,多能获效。
3、秽浊之邪明显,舌苔厚如积粉,舌质紫绛者,达原饮合犀角地黄汤。
达原饮出自吴又可的《温疫论》,吴又可认为,温疫的病因是感受了天地间的一种“疠气”,其部位是在“膜原”,汗下无功,治之必须直达其巢穴,使邪气溃散,速离膜原,因而创制达原饮,以槟榔、厚朴、草果并用,直达膜原,破结逐邪。
显然,吴氏所谓的“疠气”其性质应该属于秽浊之气,达原饮的主要作用应该是芳香逐秽,达原饮证的舌苔应该是浊腻或厚如积粉。
慢性肾衰的后期,舌苔也多是浊腻或厚如积粉的,虽然吴又可所指的温疫感受的是外界的“疠气”,即秽浊之气,慢性肾衰的秽浊之气是内生的,但二者的秽浊之性则同,而常规的汗下之法确实难以取效,非芳香逐秽不可。
慢性肾衰时如果舌苔厚腻与舌质紫绛并见,说明秽浊郁积的同时有血分瘀热,其本质为湿郁化浊,浊郁化毒,毒入血分,在用达原饮逐秽浊的同时,用犀角地黄汤凉血散血,可以提高疗效。
也因此,我认为,吴又可当时所指的邪伏膜原,可能就是秽浊之毒郁积血分。
上述祛邪方法,都可以加上我提出的尿毒四味饮,即生大黄6克,荷叶15克,水蛭6克,茵陈15克。
慢性肾衰病程漫长,病机复杂,变化多端,治疗依然十分困难,需要学术界全体同仁的共同努力,不断探索,提高疗效。
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