破译“病机十九条”
金元四大家的宗师刘完素的名字含义是“完善素问”,他为《至真要大论》的“病机十九条”增补了燥气病机,但真的是经文有缺漏吗?由于王冰首注有几处关健性错误,后人宗之,或发挥或引用,竟无一人知道这十九条讲的是什么。《至真要大论》是运气大论的最后一篇,故十九条必须放在运气学的理论框架里解读,其实十九条是被精心设计的,非常有规律,其逻辑结构是“主气-司天在泉-客主加临为病”:
①、主气为病:
诸风掉眩,皆属于肝(厥阴风木);
诸寒收引,皆属于肾(太阳寒水);
诸气膹郁,皆属于肺(阳明燥金);
诸湿肿满,皆属于脾(太阴湿土);
诸热瞀瘈,皆属于火(少阳相火);
诸痛痒疮,皆属于心(少阴君火);
②、司天在泉之气为病:
诸厥固泄,皆属于下(在泉);
诸痿喘呕,皆属于上(司天),
③、当主气为相火时,客气湿、热、风分别加临于主气,客主相胜为病:
诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火(相火胜);
诸痉项强,皆属于湿(太阴胜);
诸逆冲上,皆属于火(相火胜);
诸胀腹大,皆属于热(少阴胜);
诸燥狂越,皆属于火(相火胜);
诸暴强直,皆属于风(厥阴胜);
(其中的“火”是指相火,《六微旨大论》:“少阳之上,火气治之”。)
④、当主气为君火时,客气“火、燥、寒”分别加临于主气,客主相胜为病:
诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热(君火胜);
诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火(少阳胜);
诸转反戾,水液浑浊,皆属于热(君火胜);
诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒(太阳胜);
诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热(君火胜)。
(其中的“热”是指:君火,“少阴之上,热气主之”)。
《天元纪大论》:“寒暑燥湿风火,天之阴阳也”。六气病机主要是讲外感天行病的,而外感病的传变次序是气数逆推(《素问~热论》、《伤寒论》都是,详见我的文章《伤寒论是五运六气的高级运用》),外科也称邪气内陷为逆,故十九条的前三部分都是逆推的,后两部分的主气先论相火再论君火也是逆序,与第①部分先相后君的次序形成呼应。
第①部分是主气的逆次序,《天元纪大论》说:“少阴所谓标也,厥阴所谓终也”,故从巳亥厥阴风木开始,逆推至子午少阴君火,从相火-心包至君火-心,为病入膏肓;
第②部分则先讲在泉(客气第六步)、再讲司天(客气第三步),司天在泉不仅管上下半年,也管人体上部和下部;
第③部分的客气是三阴逆次序,即太阴-少阴-厥阴,三阳客气被省略;
第④部分的主气是君火,对君不能逆行(否则惹上逆鳞之祸),所以客气是三阳的顺次序,即少阳-阳明-太阳,三阴客气被省略。燥金不能胜君火,故没有燥胜之为病,并不是经文缺漏,也不是火热病多见,如果刘完素是因此误解而臆想出“六气皆从火化”,那么他的火热论就让人不敢恭维了,因为六气病机是运气大论最核心的部分,只有正确理解了它,才能掌握六气辨证的方法,否则拓展再多也是枉然。故《至真要大论》先知般地说:“知其要者,一言以终,不知其要,流散无穷,此之谓也”。
客主加临部分之所以这样安排,一是由火热为病的多样性决定的,故举火热主气为例;二是为了节省笔墨。故十九条用最简练的语言总结了六气辨证的标准,是刘完素的《素问~玄机原病式》所能模仿但不能超越的。对于经典,不能只是摇头晃脑地读读背背,不求甚解,不知其所以然,满足一种虚假的理解感,而要用破译密码的思维来解读,这又需要较深厚的古代自然科学背景知识和术数功底。仅这十九条就有如此深奥的机理,并被作者加密编写,若非才高识妙,不用心解读,岂能探其理致哉?
《至真要大论》:“夫百病之生也,皆生于'风、寒、暑、湿、燥、火’,以之化、之变也”。故六气病机也适用于内伤杂病。不管是外感病还是内伤杂病,在分析时都是对照六气病机,看是主气还是司天在泉还是客气为病。举例如下:
1、《经方名医实践录》第138页:
李某,女,36岁,1995年6月17日,初诊,因头晕目眩,伴呕吐3小时入院,平素嗜食肥甘,身体肥胖,并见晕时视物旋转,如坐舟船,耳鸣,汗出,倦怠身重,头胀满,胸膈满闷,两目羞明,舌体淡胖、苔中部薄黄微腻,脉弦滑略数。……证属痰热阻滞,蒙蔽清阳,治宜清热化痰,燥湿健脾止呕,怯瘀通络熄风。以“大柴胡汤”加减:
半夏12克、黄芩15克、大黄10克、柴胡6克、赤芍12克、生姜9克、枳壳15克、天麻12克、苍术18克、全蝎9克、泽泻15克。共用4剂,诸症惧除。
·主气:少阳相火(诸热瞀瘈)。瞀:目眩,眼花。瘈:痉挛,抽搐。符合病例。
·司天(即当时的客气):厥阴风木(诸痿喘呕,皆属于上),符合病例。
·客气(即司天):厥阴风木,加临于主气相火,若相火胜,则出现“诸燥狂越”,若风木胜,则出现“诸暴强直”,均不符合病例。
综上是风火为病,病在少阳厥阴,用“大柴胡汤”加减是合适的。另外根据患者的出生年和发病日,用《伤寒钤法》推算为少阳症纪字号第一症:“未经吐下脉沉紧,胁满往来寒热时,干呕邪传半表里,柴胡汤剂正相宜”。
2、蒲辅周,医案:“程某,男,4岁半。1963年8月15日突然发热,恶心呕吐,4小时内抽风2次,因昏迷而入院。患儿大便呈脓血性,里急后重,诊断为急性病毒性痢疾,西药治疗效差,于26日请中医会诊,刻见患儿呼吸急促,唇色淡红,腹满不硬,午前寒颤,午后高热,每日下痢20余次,右脉沉滞,左脉弦大而急,舌色淡,苔薄白而腻。证由暑湿内伏,新凉外加,表郁里结,以致升降阻滞,营卫不通。
处方:桂枝加葛根汤:
粉葛根6克、桂枝3克、白芍3克、炙甘草3克、生姜2片 、红枣2个(切开)。
药后另服荷叶炒粳米粥,仿桂枝汤服法以助汗。药后当夜汗出如洗,但小腿至足无汗,体温渐降,四肢转温,今晨无寒,但仍有脓血便及里急后重,前方去“桂枝、白芍”,加健脾化湿之品调理一周而愈”。
·主气:太阴湿土(诸湿肿满,皆属于脾),符合病例的腹满。
·在泉(大暑之后):少阴君火(诸厥固泄,皆属于下),是患儿下痢泄泻和肢厥的根本病因。
·客气:太阳寒水(诸病水液,澄彻清冷),病例出现便脓血,不符合。
综上是湿热为病,用桂枝法不合适,故发汗后“仍有脓血便及里急后重”,应该用清热祛湿的“芍药汤”。
3、2015年秋天,著名媒体人梁冬所创办的正安中医机构的深圳学院有位学员,家里三个小孩子都感冒了,症状发烧、咳嗽。这个同学带三个小孩子看了一位中医大夫,开了补阳解表的一个方子,花了1500元的药费,但烧没退,咳嗽也没好。“正安古典中医私塾”课程主讲老师笵英志在《中医心法课》课上讲五运六气的时候,这个同学分享出这个方子,让他分析。
范英志觉得这个方子不合适当时的秋天时气,便开了四味药给三个小朋友:炒栀子6克、淡豆豉6克、薄荷2克(后下)、芦根30克,2.2元一剂,开了两剂。三个小朋友一起喝这两剂药,很快就都痊愈了,这个同学一共花了4.4元。范英志把这个方子取名“清金汤”,这是他针对2015年秋天的时气组的方子。
在《中医儿科学》第一次课时我想到了这个医案,就和同学讨论,是不是因为“小儿为纯阳之体”,不能轻易补阳,所以这几个孩子的病会加重,所以钱乙要去掉肾气丸里的附子和桂枝。这时才想起来可以用六气病机去分析,就列出当时的天行之气:
主气:阳明燥金(诸气膹郁,皆属于肺),咳嗽,符合。
在泉:太阳寒水(诸厥固泄,皆属于下),不符合。
客气:阳明燥金(六气病机未提,可看是否干燥)。
主客气都是燥金,没有相胜可言,阳明(里)燥淫,无疑是用清法,可以用“白虎汤”或“清燥救肺汤”,什么“补阳解表”实在是坑爹!
通过这三个名家医案的六气病机分析,五运六气是否为主观臆想的产物,中医是否无客观标准可参,学者自明。六气病机是外感病治疗的有力指导,是象(脉症)数(术数)结合的典范。之所以是这样的分析模式,是因为“时有常位而气无必也”(《至真要大论》),不同的体质也会感受不同的气,所以要通过实际脉症来判断是什么气导致的。
与刘完素(金代名医)类似的还有喻嘉言(清初著名医学家),他也不解“奈何病机十九条独遗燥气”,并认为《素问~阴阳应象大论》的“秋伤于湿”有误,提出一个《秋燥论》。对此,清代医家雷丰,在《时病论》中,作了详细的解释。其实这涉及六气交司时间的问题,秋分之前是太阴湿土,也就是长夏之时的雨湿季节,故秋季前半段容易伤于湿,特别是“立秋~白露”的申月(申是水长生的宫位);秋分之后是阳明燥金,夏季风南移,渐渐退出中国大陆,雨量减少,转为干燥,特别是寒露~立冬的戌月(戌为燥土)。况且秋雨不是很常见的自然现象吗,秋伤于湿完全是情理之中的事,《秋燥论》被选到《医古文》里才是中医教育的悲哀。也说明内外经义理贯通,不懂《外经》运气学,就不能正确理解《内经》!
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