反复妊娠丢失与D-二聚体
上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 鲍时华
1、什么是反复妊娠丢失？
2017年11月ESHRE的反复妊娠丢失（RPL）定义：2次或2次以上在妊娠24周之前的妊娠丢失。
备注：妊娠为至少有血清或尿液的HCG阳性，其中包括生化妊娠和不明部位妊娠，但需除外异位妊娠和葡萄胎。
----The ESHRE Guideline Group on RPL. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Human Reproduction Open, pp. 1–12, 2018.
2、反复妊娠丢失的常见病因
病因复杂多样，包括下面几大因素：
3、血栓前状态是什么？
血栓前状态是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有血栓栓塞倾向。
——中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 易栓症诊断中国专家共识(2012年版）
4、反复妊娠丢失与血栓前状态
专家观点和建议：推荐对反复妊娠丢失的患者进行血栓前状态的相关指标进行筛查，包括：常用指标包括凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原、D-二聚体、血小板聚集率、血清hcy、aPLs等。
此外，有条件者可开展血栓弹力图（TEG）、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、血栓调节蛋白（TM）、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶（AT）、凝血因子Ⅴ、凝血酶原等因子的功能检测，必要时可进行遗传性PTS基因筛查。
——自然流产诊治中国专家共识编写组.自然流产诊治中国专家共识（2020年版）
5、D-二聚体是什么？
D二聚体（D-Dimer，D-D）是交朕纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了体内凝血和纤溶系统的激活，是反映血栓形成与溶栓活性的实验室指标。
6、育龄期女性正常生理状态下，D-二聚体的正常范围是多少？
非孕期： <0.5 mg/L
妊娠期：孕早期约<1.0 mg/L；孕中期约1.0~3.0mg/L；孕晚期：3.0 ~5.0mg/L
备注：仅限于单胎妊娠；仅针对上海市第一妇婴保健院检验科结果。
7、D-二聚体增高就一定是血栓？一定要抗凝治疗？不一定！不一定！
在妇产科，D-二聚体增高常见于以下情况：
✅发生过敏，荨麻疹时（无论是药物性，还是不明原因）——不需治疗
✅月经期——不需治疗
✅正常妊娠状态随孕周增加，D-二聚体越来越高——不需治疗
✅妊娠呕吐——妊娠剧吐期间可以预防性肝素治疗
✅控制性促排卵周期——一般不需治疗
✅卵巢过度刺激状态——OHSS发生时预防性肝素治疗
✅长期卧床保胎、长期制动的孕妇——必要时治疗
✅部分肥胖患者，特别是PCOS患者——必要时治疗
✅人工周期雌孕激素治疗或口服避孕药周期——停药后好转
✅子痫前期、妊高症、妊娠期糖尿病、产科DIC、围产期——必要时治疗
✅部分抗磷脂综合征患者——预防剂量肝素或治疗剂量肝素
✅抗凝血酶缺乏、Factor V及凝血酶原G20210A突变、蛋白S缺乏/蛋白C缺乏、心脏换瓣术后——一定要抗凝治疗
8、D-二聚体增高的疾病状态有哪些？
✅深静脉血栓形成（DVT）
✅ 肺栓塞（PE）
✅ 弥散性血管内凝血（DIC）
✅ 心血管疾病：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、动脉粥样硬化、冠状动脉硬化、高血压等
✅ 恶性肿瘤：乳腺癌、卵巢癌、急性白血病等
✅手术、创伤后
✅ 溶栓治疗后
✅脑血管疾病
✅ 严重感染、脓毒血症、坏疽等
9、D-2聚体检测注意事项
✅ D-二聚体检测受年龄、多胎妊娠、月经期、高脂食物、雌激素类药物影响
✅D-二聚体检测受检测方法、标本采集方法、标本储存条件、检测仪器和试剂盒影响
✅ D-二聚体检测受溶血、总胆红素、类风湿因子、高血红蛋白水平的影响
10、D-二聚体检测在妇产科期待解决的问题
✅妊娠期D-二聚体水平需要建立每个医院自己的正常范围
✅ 妊娠期D-二聚体水平的临床价值仍需探讨
✅ 妊娠期D-二聚体水平与静脉血栓栓塞性疾病发生风险的相关性研究需要深入
D-二聚体检测的敏感性为82%~100%，特异性为32%~52%，因此D-二聚体阴性预测价值高，阳性预测价值很低，主要是用于排除血栓风险，对确诊无益。
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