【992】【NCCN指南解读】非小细胞肺癌2016更新汇总！

编译&评论：DDL

来源：肿瘤资讯

《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐。目前肿瘤资讯针对NCCN指南更新进行编译和解读，希望给广大读者带来最新的指南更新。

2016年第4版NCCN非小细胞肺癌指南（V4. 2016）在V3.2016基础上主要进行了以下部分的更新：

PD-1抗体药物的证据级别有所提升

NSCL-19：一线标准治疗失败后的肺腺癌，大细胞癌，非特殊类型（NOS）肺腺癌的患者：若患者PS评分在0-2之间，可考虑的治疗中包括Pembrolizumab，该药物的证据由2A升级为1类。

NSCL-20：一线标准治疗失败后的肺鳞癌患者：若患者PS评分为0-2之间，可考虑的治疗中包括Pembrolizumab，该药物的证据级别由2A升级为1类。

NSLC-F：二线治疗中，条目1.2的阐述更改为：“Pembrolizumab相比于多西他赛，在PD-L1阳性的肿瘤中能够提升患者的总反应率总生存率”。

小编评论：在非小细胞肺癌中，无论是肺鳞癌还是腺癌及大细胞癌，PD-1抗体药物Pembrolizumab用于基础状况较好的患者的二线治疗，都能够提升总生存率，这些数据来源于KEYNOTE-010（vs化疗）和KEYNOTE-001（单药）研究的结果。FDA依据这个研究批准Pembrolizumab用于PD-L1高表达的患者。

2016年第3版NCCN非小细胞肺癌指南（V3. 2016）在V2.2016基础上主要进行了以下部分的更新：

ALK阳性肿瘤药物新药获批

NSLC-18：

• ALK阳性肺癌中，一线标准治疗失败后的患者，可考虑使用Ceritinib治疗，证据级别为2A；Alectinib也可作为ALK阳性肺癌的二线治疗，证据级别为2A。

• 注释rr更新：“对于不能耐受克唑替尼的患者，可考虑换用Ceritinib和Alectinib”。

• 肺鳞癌一线新靶向药物Necitumumab获批

NSLC-20和NSCL-F：

• PS评分0-2的肺鳞癌患者，一线治疗推荐给予化疗，更新方案为：
  

• 顺铂/吉西他滨/Necitumumab可作为一线治疗转移性肺鳞癌的治疗方案，推荐级别为3类。

小编评论：Necitumumab是一个靶向EGFR的单克隆抗体药物。SQUIRE这个临床3期研究比较了晚期肺鳞癌一线治疗方案，结果发现：在吉西他滨/顺铂基础之上，加入Necitumumab能否提高患者生存期， OS提高了1.6个月。并且，这个研究并不要求检测EGFR是否阳性。

2016年第2版NCCN非小细胞肺癌指南（V2. 2016）在V1.2016基础上主要进行了以下部分的更新：

EGFR T790M突变靶向新药获批

NSCL-17：

• EGFR T790M突变的患者，Osimertinib可以作为二线治疗的选择之一，推荐级别为2A。

• 关于这个药物，新增注释pp：Osimertinib推荐用于转移性EGFR T790M突变阳性的肿瘤，需使用经FDA批准的检测方式、或其CLIA批准的实验室检测明确该突变。

2016年第1版NCCN非小细胞肺癌指南（V1. 2016）在V7.2015基础上主要进行了以下部分的更新：

术前诊断手段更新

DIAG-2和DIAG-A：

• 肿块位置不方便活检的情况下，需要对肿块进行多学科评估，包括：放疗、手术、介入等手段。

• DIAG-A 1.2条目更新：“如果强烈怀疑肺癌，可行术前活检检测，手段为core针穿刺或细针穿刺。

• DIAG-A 1.3条目更新：“支气管内超声检查（EBUS）可以帮助检测2R/2L，4R/4L，7，10R/10L和其他肺门部淋巴结。超声引导的穿刺可以活检5.7.8.9站淋巴结。”

EGFR突变阳性肿瘤治疗推荐更新（NSCL-17）

一线化疗前发现的EGFR突变：将吉非替尼加入一线治疗，证据级别1类。

一线化疗当中发现的EGFR突变：

• 中断或继续完成计划的化疗方案，序贯进行厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼。删除“联合化疗同期进行靶向治疗”

二线治疗：吉非替尼作为二线治疗方案之一，推荐级别为2A

二线治疗：对于有脑转移症状的患者，治疗方案不再区分是单病灶还是多病灶；对于非脑转移症状的患者，删除多病灶情况下“±厄洛替尼”的治疗方案。

增加注解qq：“阿法替尼联合西妥昔单抗可用于治疗EGFR TKI治疗失败的患者”。

ALK重排肿瘤治疗推荐更新（NSCL-18）

在一线治疗期间发现ALK重排，一线治疗更改：

• 中断化疗或继续完成化疗，序贯给予克唑替尼治疗。

• 肺腺癌、大细胞肺癌、非特殊类型肺癌（NOS）治疗推荐更新（NSCL-19）

二线治疗：PS评分 0-2的患者，Pembrolizumab是一个可选治疗方案，Nivolumab的证据级别由2A提高至1类级别。

二线治疗：PS评分3-4的患者，若有EGFR治疗敏感的突变，则阿法替尼和吉非替尼是可选的治疗方案，而ALK重排的肿瘤，则克唑替尼是可选的治疗方案。

注释ccc更改为：在未接受过如下治疗的患者中，以下治疗适用于PS 0-2分的转移性肺癌患者的二线治疗：厄洛替尼，Nivolumab，Pembrolizumab，多西他赛（2B类证据），培美曲赛（2B类证据），吉西他滨（2B类证据），或者Ramucirumab+多西他赛（2B类证据）；PS 3-4的患者可选的治疗方案包括：厄洛替尼或最佳支持治疗。

肺鳞癌治疗推荐更新（NSCL-20）

二线治疗：PS评分 0-2的患者，Pembrolizumab是一个可选治疗方案。

二线治疗：将厄洛替尼这个治疗方案从所有PS评分的患者当中移除。

小编评论：根据这条指南更新，厄洛替尼的适应症中从此不包括肺鳞癌的患者，而对于EGFR这个靶点，Necitumumab和西妥昔单抗则略微能提高肺鳞癌患者的生存期。

肺癌放疗指南治疗更新

早期非小细胞肺癌（临床I期和淋巴结阴性的II期患者）：增加第3条目：“两个随机临床研究的联合分析显示，立体定向消融放疗（SABR） vs 肺叶切除术在可手术的患者中有类似的结局，而SABR的毒副作用更小。然而这个研究并没有提供足够改变临床的数据，让非常适合手术的患者更改为SABR治疗；这个研究给有手术禁忌症的患者和拒绝手术的患者提供参考”。

局部进展期的非小细胞肺癌（临床II-III期患者）：

• 条目1更改为：“不可手术的临床II期患者（淋巴结阳性）进而III期患者的标准治疗为同步放化疗。”

• 条目2更改为：“尽管总放疗剂量达74Gy的同步放化疗在患者中是安全的，但是RTOG 0617的研究比较了60Gy和74Gy在同步放化疗当中的效果，结果显示74Gy剂量并不能提高总生存率，甚至可能有潜在危害”。

同步放化疗之化疗方案推荐更新

以下这些方案从同步放化疗方案中移除：

• 顺铂 50mg/m^2 第1,8,29,36天；依托泊苷 50mg/m^2  第1-5天，29-33天，同步胸部放疗

• 顺铂 100mg/m^2 第1，29天，长春新碱 5mg/m^2 /每周一次*5次，同步胸部放疗

以下这个方案增加至同步放化疗方案当中：

• 紫杉醇 45-50mg/m^2周疗，卡铂 AUC 2，同步胸部放疗。