May 6
每周一案
欢迎大家来到每周一案第190期，今天图图将带大家了解肺胀案。
肺胀之名，首载于《内经》。
《灵枢·胀论》说：“肺胀者，虚满而喘咳 。”说明肺胀为一种虚实相兼的复杂证候。
《金匮要略·咳嗽病脉证并治》中支饮“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”的描述亦与肺胀类似，其创立的小青龙加石膏汤至今仍为临床治疗肺胀的有效方剂。
【一诊】郭某，男，68岁。2009年9月14日，因“慢性咳嗽、喘促30年，双下肢水肿两天”就诊。
【既往史】患者30年前感寒后出现咳嗽，咯吐白色泡沫痰，微有喘促，自服抗生素、止咳药（具体不详）后好转。此后上述症状每于天气变化时好发，每年待续了三个月 以上，未予系统诊治，病情逐渐加重。
【现病史】2天前患者着凉后咳喘加重，伴双下肢水肿。自服利君沙（用量不详），症状未见改善。
现症
……
喘促，胸膈膨满，憋闷如塞，动则尤甚，咳嗽阵作，咯痰，痰多色黄，质稠难出，怕冷，乏力，喜热饮，食欲差，寐少，尿频急，大便正常。舌质暗红，苔薄黄腻，舌底脉络迂曲，右脉沉，左脉弦滑。面色暗滞，唇甲紫绀，颈静脉轻度充盈，桶状胸，听诊双肺呼吸音弱，双中下肺闻及大量湿啰音，剑突下见心脏搏动，心率88次/1分，偶闻及期前收缩，双下肢中度水肿，杵状指。
【中医诊断】：肺胀（水饮内停，郁而化热，三焦不利）。
【西医诊断】：慢性支气管炎，肺气肿，慢性肺源性心脏病（心功能Ⅳ级）。
【治则治法】：先治拟温肺化饮，兼清郁热，二便分消。后治拟温阳化饮，补肾纳气。
【方药】：炙麻黄10g，清半夏10g，白芍20g，桂枝20g，细辛5g，葶苈20g（包煎），炙甘草10g，干姜10g，防己10g，川椒5g，生石膏20g（先煎），五味子10g，酒军10g。5剂，水煎服。
【二诊】：患者稍有胸膈膨满，喘促减轻，仍动后加重，咳嗽减轻，咯痰，痰多色淡黄，质稠易出，怕冷，乏力，喜热饮，食欲、睡眠较前改善，尿频急，大便稀。舌质暗红，苔薄黄腻，舌底脉络迂曲，右脉沉，左脉弦滑。
【专科检查】：面色暗滞、唇甲紫绀、颈静脉充盈减轻，桶状胸，听诊双肺呼吸音弱，双肺啰音较前减少，剑突下见心脏搏动，心率80次/分，双下肢中度水肿，杵状指。血压130/80mmHg，主证未变，续用前方。5 剂，水煎服。
【三诊】患者无胸膈膨满，喘促减轻，活动耐力增加，咳嗽减轻，咯痰，痰多色白，质稀易出，怕冷，喜热饮，乏力减轻，睡眠较前改善，尿额急，大便正常、饮食正常。舌质暗红，苔薄白滑，舌底脉络迂曲，脉沉弦。专科检查：颈静脉充盈消失，面色转润，唇甲轻度紫绀，桶状胸，听诊双肺呼吸音弱，双肺啰音较前喊少，剑突下见心脏博动，心率78次/分，双足背轻度水肿，杵状指，血压130/80mmHg，舌质暗红，苔薄黄腻，舌底脉络迂曲，右脉沉，左脉弦滑。
【诊断】根据症、舌、脉，患者年老体弱、阳气衰微，五脏失于温煦，久咳、久喘必伤肺气，而肺主通调水道，肾主水，肺肾亏虚，则导致中焦水饮内停，改予温补肺肾，纳气平喘中药汤剂口服。
【方药】茯苓20g，炙甘草10g，五味子5g，干姜10g，细辛5g，白芍20g，熟地黄30g，熟附子10g，肉桂10g，菟丝子20g，故纸20g，葶苈子20g（包煎），生石膏15g（先煎），当归10g。7 剂，水煎服。
治疗效果
该患者阳气不足，饮邪内盛，饮阻血脉，饮瘀互结，为其基本病理特点。或因外感，或因内伤，而使风邪来犯，颠顶之上，惟风可到，贼风引动在下之衰阳，夹饮夹瘀，上犯神明及清窍，可有胸痹及中风的发生，该患经及时、正确治疗，不仅很好地治疗了原发病，而且也预防了急危重证的发生，疗效满意。
按 语
肺胀的发生主要是肺叶胀满，不能敛降。病位在肺，与脾肾心关系密切。肺胀总属本虚标实，本虚多为气虚、气阴两虚，可发展为阳虚；在病程中可形成痰、饮、瘀等病理产物，形成本虚标实之证。标本虚实常相兼夹或相互影响。在本虚基础上，饮瘀互结，壅滞三焦，是本病的病机特点。
该病起于外感，表散不及，痰浊不净，肺伤不复，致外感内伤时时诱发，渐成痼疾。饮伏日久化热，故痰色黄，质稠。饮邪阻于肺络，壅遏气机，故见胸膈膨满、憋闷如塞。饮邪阻滞于中焦，故见食欲差，流于下焦，故见尿频急。饮留于心肺，血行不畅，故见寐少，面色暗滞，唇甲紫绀。治病攻邪，邪气要有出路，邪气得出，且出路顺畅，则急性病缓解得就快，疗效方有保障。
首选方用小青龙加石膏汤合己椒苈黄丸加减。小青龙汤温散寒饮，开宣肺气，治疗在肺胃之水饮。己椒苈黄丸，苦辛宣泄，前后分消，通利二便，治疗在肠之水饮，肺与大肠相表里，所以已椒苈黄丸在此又有里病治表的作用，所以二者合用能祛除三焦之饮邪。对于慢性久病的治疗，要兼顾邪气与正气，该患痰饮去之不尽，故又影响扶正，所以三诊以苓甘五味姜辛汤为主治疗，温阳化饮同时进行。
王檀教授主张从饮邪论治肺胀（肺心病，心衰）。肺胀是慢性肺病的转归，慢性肺病耗损肺脾肾之气，使三者不能共主水液代谢，水液停留体内，形成痰饮水湿之邪。三焦既能通行元气，又能通行水液，肺主通调水道，肺虚不能通调水道，肾虚元气不足三焦失于温养，水从寒而化为饮，饮邪壅滞于三焦，使三焦不利。饮邪停留于上焦，肺为饮滞不能助心行血。心主血脉，饮壅遏于心，心阳为饮邪所困厄，血行不畅，留而为瘀，形成饮瘀互结，心阳困厄日久郁而化热，故饮瘀互结多兼热化，可见心烦、痰黏稠难出等症。中焦为脾胃所主，脾升胃降，饮邪停留于中焦，困厄脾胃，脾不升胃不降，则有腹胀、脘闷、纳呆、呕恶、便秘等症。饮邪留于下焦，影响膀胱之气化，则有小便不利等症。
肺胀的缓解期处于肺脾肾不足、三焦不利和饮邪壅滞的状态下，一旦因外感内伤，使这一状态被破坏，肺胀便加重，肺胀一旦加重则有喘脱、中风、胸痹发生之虞。所以在肺胀的急性加重期治以温肺化饮，兼清郁热，二便分消，以恢复其三焦之通畅，水气液能够正常宣通，而减少痰饮的产生，在疾病的缓解期通过培土生金、补肾纳气以治其本，可减少疾病的发作。
小 测 试
01
肺胀在西医中指？
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肺胀是中医的概念，常继发于慢阻肺，支气管扩张并感染，慢性支气管炎。表现为胸闷、气喘、呼吸困难的症状。
02
肺胀在中医中的辩证？
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因肺气长期壅滞，肺叶恒久膨胀、不能敛降，而胀廓充胸。肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满为病理改变，以喘息气促，咳嗽咳痰，胸部膨满，胸闷如塞，或唇甲发绀，心悸浮肿。
03
何方可医肺胀？
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越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤
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编 辑 | 张佳欣
校 对 | 胡加怡
主 编 | 苏 瑶
总 编 | 羊俊成
（参考书目：选自宫晓燕，王健编写
《中医临床带教经典医案》
中国中医药出版社）
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