May 21
每周一案
欢迎大家来到每周一案第239期，今天图图将带大家了解眼底血症案。
眼底血症案
该病以“暴盲”症为名载于《证治准绳·杂病·七窍门》。《银海精微·肾经主病》提出其病因为“属相火上浮，水不能制”。
1
一诊
张某，男，55岁。2011年4月27日因“右眼视力突然下降5天”就诊。患者5天前无明显诱因突然自觉右眼视物不清，曾到某院就诊，诊为“右眼视网膜中央静脉阻塞”，建议转入上级医院进一步行眼底荧光造影检查，为求中医药治疗来我院门诊。右眼视物模糊、眼前遮挡感，伴口渴，胁痛易怒，饮食、睡眠尚可，二便正常。舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。专科检查：视力右：指数/眼前，矫正不应，散瞳见右眼底静脉迂曲怒张，以视盘为中心可见片状出血，黄斑区点片状出血，中心凹反射（一）。眼底荧光血管造影报告：右眼13秒见动脉充盈，16秒见静脉层流，19秒见静脉完全充盈，静脉期可见视盘周围及黄斑区点片状荧光遮蔽。
中医诊断：右眼络损暴盲（气滞血瘀证）
西医诊断：右眼视网膜中央静脉阻塞。
治则治法：理气活血化瘀，通络散结明目。
方药：归身 20g，生地20g，桃仁10g，红花10g，甘草5g，枳壳15g，赤芍15g，柴胡 15g，川芎 15g，桔梗10g，葛根 10g，牛膝10g，青皮10g。7剂，水煎服。
其他疗法：川芎 15g，茺蔚子10g，桃仁15g，红花15g，姜黄15g，柴胡10g，昆布 20g，海藻20g。3剂，水煎外用熏眼及离子导入。丹参注射液穴位注射，日1次。
主穴（患侧）：攒竹透睛明、丝竹空透太阳。
配穴（双侧）：百会、合谷、太冲、风池、血海针刺，日1次。
2
二诊
患者右眼视物渐清晰，口渴、胁痛症状减轻。舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。查视力（矫正后）右：0.1，右眼底静脉迂曲怒张减轻，片状出血明显吸收。患者眼底出血吸收，前方去桔梗、积壳，加入路路通25g，葛根用15g，以增通络散结之效。7剂，水煎服。
针刺穴位中可加入光明穴通络明目。离子导人及穴位注射方药不变。
3
三诊
患者右眼视物清晰，口渴、胁痛症状消失。舌质红，苔薄白，脉弦涩。查视力（矫正后）右：0.3，静脉迂曲怒张明显减轻，片状出血吸收。守二诊方续用7剂。针刺、离子导入及穴位注射续用2周。
【治疗效果】患者视力由指数/眼前增至0.3，口渴、胁痛症状消失，眼底静脉迂曲怒张减轻，片状出血吸收，中心凹反射（一）。眼底荧光血管造影较之前荧光遮蔽面积缩小。
按语
本病的病机关键为眼底脉道瘀阻、损伤而血溢脉外。该患者此病的发生主要是情志不舒，肝失条达，肝郁气滞而致血瘀，或暴怒伤肝，气血逆乱，壅遏通光窍隧，故视力骤降，眼内气血不得回流，致目中脉络阻塞，则见视神经乳头充血、水肿，静脉高度迂曲、怒张，呈腊肠状。瘀血阻络，津液不行，致视网膜水肿。血不循经，泛溢络外，络破血溢，故视网膜上大量出血。瘀血阻络，津液不行，故口渴；肝失条达，肝郁气滞，故胁痛。舌质暗红，苔薄白，脉弦涩均为肝郁气滞血瘀之征。
方选血府逐瘀汤加减，取其活血化瘀之功用。肝经郁滞，“郁者达之”，故用柴胡、青皮舒肝理气解郁，气机通利，气血畅旺，目得濡养则神光充沛；桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀通络；枳壳、生地、归身、葛根养血活血而明目；甘草益气健脾和中；桔梗载药上行，使活血化瘀之药力上达目窍。诸药合用共达理气活血化瘀、通络散结明目之功。
针刺具有调和气血、平衡阴阳、疏通经络作用。眼周取穴可疏通眼区之经气，活血通络，从而改善视功能。透刺法在古代即已倡用，通过攒竹与睛明、丝竹空与太阳的透刺，达到疏通本经、表里经脉、邻近经脉的经气，行气活血；透刺还可增强刺激量，针感易扩散、传导，起到分别刺两穴所不能起到的作用，改善局部的血液循环，调理局部经气，加强刺激，提高疗效。配穴中首选风池穴，意在疏导眼部经气，通络明目；血海、太冲、合谷行气活血化瘀，配合百会、光明共达通络明目之功。其充分将《内经》理论付诸针刺配穴的实践，充分体现了局部与整体相结合，全面调理。
将丹参注射液注射到眼部周围穴位，既起到丹参药物的治疗作用，又起到针刺作用，且药物在眼部周围组织中浓度较高，作用时间持久，以达散结通络明目之功。离子导入所选药物均为化瘀散结、通络明目之中药，既发挥了药物的治疗作用，又增强了眼局部血液循环，组织代谢。共达活血化瘀、散结通络明目之功。
二诊患者视力提高，眼底出血吸收，口渴、胁痛症状减轻，故去桔梗、枳壳，加入路路通、葛根，以增通络散结之效。三诊患者视力明显提高，口渴、胁痛症状消失，续用前方治疗以巩固疗效，增强视力。
小测试
01
本案的中医诊断和西医诊断分别是什么？
点击空白处查看答案
中医诊断：右眼络损暴盲（气滞血瘀证）；西医诊断：右眼视网膜中央静脉阻塞。
02
本案的治则治法是什么？
点击空白处查看答案
理气活血化瘀，通络散结明目。
03
将丹参注射液注射到眼部周围穴位起到什么作用？
点击空白处查看答案
既起到丹参药物的治疗作用，又起到针刺作用，且药物在眼部周围组织中浓度较高，作用时间持久，以达散结通络明目之功。
<END>
编 辑 | 李振鹏
校 对 | 李 晶
主 编 | 张佳欣
总 编 | 羊俊成
参考书目：选自宫晓燕、王健主编）
《中西医临床带教经典医案》
（中国中医药出版社
联系客服
