龙胆泻肝丸的肾毒性，你注意了吗？

 　　龙胆泻肝丸是临床上常用的含木通的中成药。根据《中华人民共和国药典》(以下简称《药典》)记载，龙胆泻肝丸由龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、关木通、当归、生地、柴胡、甘草等10味药组成。具有清肝胆，利湿热的作用，用于肝胆湿热、头晕目赤、耳鸣耳聋、耳肿疼痛、胁痛口苦、尿赤涩痛、湿热带下等病证。

　　木通是临床常用的一味中药，具有清热利湿，通经下乳的作用。2000年版的《药典》分别收载了关木通和川木通两个品种，关木通为马兜铃科植物东北马兜铃的干燥藤茎;川木通为毛茛科植物小木通或绣球藤的干燥藤茎。也就是说，现在所称的木通并非真正木通科的木通。目前，全国大部分地区的商品木通是关木通。

　　现代药理证实木通科的三叶木通利尿作用最强，关木通利尿作用最差，甚至可使尿量减少。在毒性方面，则关木通>川木通>三叶木通。关木通的是肾毒性主要与其含有的马兜铃酸有关，而川木通和三叶木通不含此成分。其实早在60年代，我国已有学者报道木通导致急性肾功能衰竭的病例，之后的30多年中陆续有这方面的报道。但真正引起学术界重视则是近几年的事。

　　木通引起肾损害以肾小管间质病变为特征，主要表现为肾小管功能障碍、肾性糖尿、低渗透压尿、肾小管性酸中毒、一般无明显蛋白尿而表现为低分子肾小管性蛋白尿、尿酶升高。多数病变进展隐匿，逐渐出现肾小管功能及肾小球功能损害，肾功能受害比例高。数年内可从氮质血症发展到晚期尿毒症，而必须进行透析治疗。肾活检病理上表现为肾小管坏死、萎缩和肾间质纤维化，肾小球病变较轻。如短期内大量服用关木通亦可出现急性肾功能衰竭。

　　木通的肾毒性与剂量和时间密切相关。据《药典》记载，关木通的临床规定用量为每日3～6克，龙胆泻肝丸的规定用量为每次3～6克，每日2次，其中关木通的含量相应就更小。临床上服用关木通单味煎剂或复方煎剂引起肾损害的，每日用量多在10克以上，有的甚至高达50～200克，远远超过《药典》规定剂量。有报道8例服用龙胆泻肝丸者出现肾小管间质性肾炎和肾功能衰竭，每次6克，每日2～3次，虽然关木通的服药量没有超过《药典》规定的每日3～6克，但其服药时间均长达半年以上，最长的竟然达8年。可见，不按照中医理论，超大剂量使用或虽量小但长期服用是木通引起肾损害的关键所在。

　　那么，我们该如何对待龙胆泻肝丸，如何预防其肾毒性呢?

　　一、要明确不管是中药、西药，均有其一定的适应范围和禁忌证、不良反应和副作用。由于龙胆泻肝丸含有明确肾毒性的关木通，因此，在一般情况下不要使用。要使用龙胆泻肝丸，一定要有其适应证，应用时间累计不应超过3个月。如果原有肾脏损害，则切不可再用龙胆泻肝丸，以免进一步加重肾损害，引起肾功能衰竭。

　　二、由于目前国内作为商品流通的木通绝大多数是关木通，即使医生在处方上写明了川木通和木通科的木通也容易混淆，因此，建议不用木通为宜。如治疗过程中确实需要使用，不妨用通草替代，用量为2～5克。

　　三、除龙胆泻肝丸之外，我国《药典》收载的含有关木通的成药还有：安阳精制膏、大黄清胃丸、导赤丸、分清五淋丸、妇科分清丸、小儿金丹片、排石颗粒和跌打丸。这类药在使用时同样要注意，要在有适应证，同时没有禁忌证的情况下才能应用。另外，用药时间不宜过长，以防长期蓄积中毒。除关木通外，其他一些中药也含有马兜铃酸类成分，如广防己、青木香、马兜铃、天仙藤等，应注意使用剂量和时间。

　　四、如果已经服用了木通，或含有木通的药物，可以检测有关指标，以早期发现有无肾损害。如尿酶方面，有N-乙酰-β-糖苷酶(NAG)、半乳糖苷酶(GAL)、γ-谷氨酰转换酶(γ-GT)，等;尿液小分子蛋白方面，如β2-微球蛋白(β2-MG)、α1-微球蛋白(α1-MG)、视黄醇结合蛋白(RBP)。如果这些指标异常，应该立即停用这类药物，同时进行有关治疗。