译者：Lizzy
尽管是一种高风险的内镜技术，内镜下乳头切除术（endoscopic papillectomy，EP）近年来正逐渐被广泛用于十二指肠壶腹部肿瘤的治疗。基于最新的循证医学证据，日本胃肠内镜学会（JGES）联合日本胆道协会基于科学的方法发布了最新的EP临床实践指南，以期为EP的临床实践提供有效参考。
该指南主要涉及EP的指征、术前/术中准备和技术、早期不良事件、治疗结局和残留/复发，随访和晚期不良事件等五个方面的内容。
推荐等级分为：1：强推荐；2：有条件的推荐；无：未明确推荐。证据水平分为A：有力证据；B：中等证据；C：证据不足；D：证据很弱。
1. 指征
陈述1-1：建议EP可用于治疗壶腹部腺瘤。（推荐等级2，证据水平C）
EP最常见的指征是没有侵犯到胆胰管内的腺瘤。术前可以使用超声内镜（EUS）和管内超声（IDUS）以及内镜下活检等手段进行详细评估。
陈述1-2：EP通常禁用于伴有凝血功能障碍和急性胰腺炎的患者。（推荐等级2，证据水平C）
EP被认为是一种出血高风险技术，术前应监测患者的合并症，如慢性肾衰竭、高血压、心脏病和肝硬化，以及评估患者的血小板计数、INR和根据相关指南管理抗血小板抗凝药物等。
陈述1-3：要想获得EP操作资质，必须接受内镜专家在内镜逆行胰胆管造影（ERCP）相关技术、内镜下切除术和内镜下止血等方面的培训。（推荐等级1，证据水平D）
EP是一种高度复杂精细的技术，因此操作者必须掌握ERCP及其相关技术、内镜下切除技术和处理各种不良事件的技能，如出血、胰腺炎和穿孔。初学者要接受高级内镜专家的全流程规范化培训。
2. 术前/术中准备和技术
陈述2-1：推荐在EP前进行术前评估，包括生化检查、用十二指肠镜进行内镜下评估、内镜下活检、EUS或IDUS或ERCP等。（推荐等级1，证据水平B）
陈述2-2：正在接受抗栓治疗患者的EP应按照JGES相关指南及规定进行管理。（推荐等级1，证据水平C）
根据日本、美国、英国及欧洲等国的相关指南，EP伴内镜下括约肌切开术（EST）是一种高出血风险的消化内镜技术。因此，应根据JGES相关指南及规定去管理和平衡停用抗栓药物的利弊风险，必要时要请心脑血管病专家会诊谨慎决策。
陈述2-3：对于装有起搏器或植入式心律转复除颤器的患者，EP应在心血管专家的监督下进行。（推荐等级1，证据水平D）
陈述2-4：EP包括肿瘤切除（使用圈套器和各种切割和凝固模式），以及切除标本的收集。（推荐等级无，证据水平C）
陈述2-5-1：应留置胰管支架以预防胰腺炎。（推荐等级2，证据水平B）
陈述2-5-2：应进行内镜下胆管支架置入术（EBS）和EST以预防急性胆管炎，进行创面夹闭以解决出血问题。然而，这些方法尚缺乏明确的证据。（推荐等级无，证据水平D）
陈述2-6：切除的标本应放在橡胶板或软木板上，并用福尔马林固定，以便于对肿瘤的水平和垂直切缘进行病理学评估。（推荐等级1，证据水平D）
壶腹部肿瘤EP术后的复发率为0~33%，因此病理学评估肿瘤的水平和垂直切缘很重要，包括评估肿瘤是否外延到胆胰管的情况，以慎重考虑是否需要追加治疗。
3. 早期不良事件
陈述3-1：EP术后早期不良事件（术后1个月内发生）的发生率为6.8%~58.3%，包括出血0~21.6%、胰腺炎0~23.1%、穿孔0~8.3%和胆管炎0~7.3%等症状。（推荐等级无，证据水平B）
陈述3-2：对于EP术后出血的病例，内镜下止血可作为一线治疗方法。（推荐等级1，证据水平C）
预防和治疗出血的措施有：切除创面的夹闭缝合、APC烧灼、局部注射高渗盐水肾上腺素、电凝等。
陈述3-3：对于EP术后胰腺炎的病例，推荐根据“急性胰腺炎管理指南”确定严重程度，并进行恰当治疗。（推荐等级1，证据水平C）
陈述3-4：对于怀疑EP术后穿孔的病例，应进行CT平扫检查。如果诊断为穿孔，应与外科主治医师密切合作，及时进行恰当的治疗。（推荐等级1，证据水平C）
穿孔可经由术中内镜下或X线成像明确，也可在有可疑术后症状和体征的情况下进行CT平扫发现。如果穿孔诊断成立或可疑，应禁食、补液、抗感染、留置胃管等保守治疗，必要时可以考虑外科治疗。
陈述3-5：对于EP术后胆管炎的病例，推荐经乳头的方法。（推荐等级1，证据水平B）
2018东京指南已推荐，经乳头的内镜下胆管引流方法是一线选择，不可行的情况下可以考虑经皮经肝的胆管引流术。可以考虑留置一根7-Fr到10-Fr的胆管支架或进行EST以预防胆管炎。
4. 治疗结局和残留/复发
陈述4-1-1：EP的完全切除率为47%-93%。虽然对完全切除的定义没有一致意见，但许多研究认为，病理结果中垂直和水平切缘阴性表明完全切除。（推荐等级无，证据水平C）
陈述4-1-2：如果切除的标本经病理诊断为伴淋巴脉管浸润的腺癌或明确的浸润性癌时，推荐进行追加的外科手术切除。（推荐等级1，证据水平C）
根据术前腺瘤的诊断，EP术后病理诊断为腺癌的概率为2%~34%。
陈述4-2：EP术后复发率为5%~31%。（推荐等级无，证据水平C）
陈述4-3：对于EP术后残留/复发的病例，推荐进行内镜治疗或外科手术切除。（推荐等级1，证据水平C）
可供选择的治疗方法有：黏膜切除术、APC烧灼、外科胰十二指肠切除术、胆胰管内射频消融术、姑息性留置支架等。
5. 随访和晚期不良事件
陈述5-1：EP术后应定期进行随访观察。（推荐等级1，证据水平C）
陈述5-2：EP术后晚期不良事件（包括乳头口狭窄和胆管结石，不包括复发）的发生率为2%~17%。（推荐等级无，证据水平C）
陈述5-3：对于EP术后晚期不良事件，如乳头口狭窄和胆管结石，应考虑进行内镜下经乳头治疗。（推荐等级1，证据水平C）
治疗方法有EST、胰管括约肌切开术、球囊扩张、留置支架、外科乳头成形术及内镜下取石等。
参考文献：Itoi T, et al. Clinical Practice Guidelines for Endoscopic Papillectomy. Dig Endosc. 2022 Jan 9. doi: 10.1111/den.14233.
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