2017年6月29日做完第五台ERCP，术后张锎主任把我们几位进修生叫过来问：“你们知道这是一例困难ERCP病例吗？”“啊！我觉得您在监控指挥，张明老师操作，我当助手，整过手术过程，我觉得做得挺顺利的，没有觉得很困难呀”！张主任说，你之所以看到这么流畅完成，是因为我们的治疗策略设计得当，手术过程遵循安全、有效的原则进行的。我给大家详细分析一下这个病例吧。
听完张主任讲解后，我回想起术中的遇到的困难和老师们胸有成竹应对办法，确实值得好好学习和回味。
病例特点：患者是64岁的老年男性，因“右上腹部伴发热1小时”入院，既往有“高血压、糖尿病、脑梗塞、腹部胆道手术”等病史。既往2年前在外院因胆管狭窄行ERCP并放置一根胆道塑料支架。外院MRCP示：胆管狭窄。腹部CT示：胆总管支架置入术后所见，左右肝管结石并肝内胆管扩张，胆囊缺如，胰头钙化，十二指肠憩室，肝门部及胰头周围淋巴结肿大。
术前查房：我阅读CT片，肝门部隐约可见结石影，胆总管并未见有结石，未见胆总管扩张。丁辉老师：本次腹部发热原因为支架堵塞，胆道感染所致。治疗策略是取出支架，尽量掏取因支架导致的胆总管及肝门部结石，但估计取石困难，必要时可行PTCS，分期、待窦道形成后经胆道镜取石，微创，效果好，缺点是治疗时间偏长。
手术经过：为方便看肝门部肝管走向，患者取左侧俯卧位。静脉麻醉满意后，由进修生陈大夫进镜，乳头有点偏，取直困难，易滑脱，支架腔内完全被结石堵塞，套取困难。张明老师接镜操作，张明老师接过镜子后，叫我用圈套器套住乳头开口圣诞树支架根部，运用了推、拉、扯、拖曳、推长镜身等手法，乳头开口扯出好多胆泥，但支架无法拔出。张明老师请示监控台张主任，“现在已经套住支架根部了，反复不能拔出情况下，能否连同镜子往外退，靠镜子提拉的力量把支架拉出来？”。“绝对不能！你可以刀带导丝插管造影了解一下情况，再定下一步处理”，张主任指示。
好的！进刀，沿支架11点方向乳头开口处插管成功，造影显示肝总管上段见“杯状”狭窄，狭窄上方胆管扩张，见充满型充盈缺损。胆总管中下段扩张，直径约1.2cm，有散在结石负影。张主任说这才明确诊断和支架无法取出的原因：1、肝总管有狭窄，2、支架上端周边形成一层包裹紧密的结石。
张主任接着指示：“行EST中切开，12mm扩张球囊扩张乳头及胆总管下段，把出口敞开，先把狭窄下方的结石取尽，然后再进扩张球囊把肝总管狭窄扩开”。好！遵张主任指示，顺利敞开乳头开口，取出狭窄下方结石，进12mm扩张球囊扩张肝总管狭窄段，“蜂腰”难以打开。
张主任说：“扩不开就不要勉强了，进碎石网蓝到狭窄上方，把肝总管上段，支架上端周围的结石尽量套住并绞碎”。好！进碎石网蓝，在狭窄反复套住了支架上缘周围的结石，并绞碎，换普通网蓝取出绞碎的结石。
“现在可以把支架取出来了”，咦！植入了两年，“屹立不倒”的圣诞树支架，这下套住后不用费劲拔出来了。
接下来，再进碎石网蓝，至肝总管，把肝门部的结石尽量套住并绞碎，换普通网蓝反复掏取大量绞碎后的结石，造影显示肝总管上段充盈缺损影明显减少，左右肝管仍见有充盈缺损。反复冲洗胆道后，置入鼻胆管在狭窄上方，结束手术。
术后总结：张主任召集我们进修生说：你们看手术做得那么顺畅，你们知道这期中的困难，其中的危险吗？你们详细问了病史，详细阅读了患者MRCP及腹部CT等影像学资料了吗？这是一例典型的困难ERCP病例。2004年我们有一例类似的病例，是血的教训。那是一个肝硬化、胆管狭窄的病人，植入胆道塑料支架后也是2年未取，发生感染后来取支架，结果支架取不出来了。当时缺乏经验，模仿胆道镜取石的方法，固定支架后用拉镜子的方法取，结果支架取出来了，但是即刻发生了严重的胆道出血，当时也没有覆膜金属支架和扩张气囊等，止血未果，放置一根金属支架，最后仍然无法换回局面。这个病人曾经因为胆总管、胆囊结石做了胆囊切除及胆总管切开取石，术后并发胆道狭窄，2015年在外院植入圣诞树支架，因为没有不适症状，没有遵嘱每半年左右更换支架治疗，此次因为“腹痛、发热”来诊。患者的影像学资料没有显示支架周围有大量结石，那是影像学的缺陷，ERCP造影可以动态观察，这才是诊断的金标准。但作为一个有经验的ERCP医生，根据患者的病史资料都应该判断到支架植入两年后会堵塞，支架周边会包绕结石。更何况还合并胆管狭窄。所以当发生支架取出困难的时候，首要任务是明确原因，为什么取不出来？如前所述：肝总管狭窄，支架上端包绕结石。知道原因了，逐个破解就好了。如果你们想偷懒或者不具备解决困难的能力，再植入一到两个支架也未尝不可。但是最好能彻底解决问题，一切以病人最大获益为原则嘛。况且我们有多例类似病人成功处理的经验。所以明确原因之后，我设计的思路是这样的：先进行大切开，清理狭窄下方的胆道结石，扩张肝总管狭窄，机械碎石碎掉支架包绕的结石，取出支架，再逐步清理狭窄上方的结石，放鼻胆管。
下一步治疗策略是：5天后鼻胆管造影和ERCP再评估， 评估胆道狭窄及残留结石情况，如果胆总管、肝总管结石已取尽，可以用Spyglass进左右肝管行激光碎石，把左右肝管结石清理干净，同时与家属沟通对于狭窄的下一步处理方案：手术？多根塑料支架？覆膜金属支架？PTCS术是ERCP手术失败的经皮经肝胆道镜微创技术，需分期进行、待窦道形成后经胆道镜取石，效果也很好，缺点是治疗时间偏长。
后记：患者术后恢复良好，一周后再次行ERCP术，术前复查上腹部CT未发现肝内外胆管明显结石，行鼻胆管造影显示肝总管可见狭窄环，肝内外胆管未见明显充盈缺损，术中用取石网及取石球囊取出大量胆泥。拟置入金属覆膜支架，因狭窄上缘1cm即为左右肝管分支，置入金属覆膜支架可能会影响左右肝管引流，加之上短下长的支架易滑脱，故决定在导丝引导下分别放置左肝管一根8.5Fr，10cm，右肝管两根8.5Fr，10cm胆道支架，置入第二个支架时，把导丝稍向上拉起于前一个支架的上方可减少把前一个支架带入胆管的几率。
手术顺利结束，患者无不适症状，术后第二天给予出院。嘱其3个月-半年回院更换支架。
张主任最后病例总结：1、每个ERCP都可能存在陷阱或者说是挑战，即使技术很成熟也要对ERCP抱有一颗敬畏之心。宁可想的困难多一点复杂一点，做好各种处理困难和规避困难的准备，也不要盲目草率。不充分术前评估，不做好术前准备，术中仅凭想当然，盲目草率确定治疗思路是ERCP的大忌。2、以后大家在临床中不管遇到因巨大结石还是狭窄放塑料支架时，一定在出院医嘱时注明6个月内复查或更换支架，并需病人委托人签字，证明我们履行了告知义务，家属同时知情。病人过期不取支架带来的问题由患方负责。3、以后大家遇到逾期未取的支架时一定想到支架会被结石包绕，如果难以取出不要暴力取。如果继续放支架，一定要做乳头大切开，术后坚持服用优思弗，6个月再行ERCP。4、如果因胆总管巨大结石ERCP无法取出而放置塑料支架时，一定注意两个细节：一是乳头要做大切开，二是多根支架要比单根支架磨石的效果好。5、ERCP中可能遇到术前无法估计到的困难，可能会形形色色不尽相同。但是处理原则和程序都是：进一步解决的对策取决于困难或失败的原因。找到原因，按部就班，逐个击破，必获成功。
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声明：以上是子敬（广东省连州市人民医院潘新智）在山东省交通医院（山东省立三院）肝胆内镜外科进修ERCP的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与老师无关。
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