解放军成都总医院消化内镜中心
（续接上篇）
四、门脉高压时侧枝循环的供血与分流
胃胃胃肠胃冠状（胃左）静脉
1、食管静脉曲张
§综合门静脉造影，内镜超声，64层螺旋CT三维成像（CTPV）等研究分析：
§ 当门静脉高压时，首先造成胃冠状（胃左）静脉回流受阻，引起食管旁静脉曲张。
§当食管内静脉曲张时，有80%左右伴食管旁静脉曲张；
§食管静脉曲张几乎全部由胃左静脉逆流供血，其中单纯由胃左静脉前支（胃支）供血占57%，后支（食管支）供血占42%。胃左V回流受阻，通过穿静脉，导致以深静脉主干扩张形成食管主要的静脉曲张（EV2型）。食管静脉曲张严重时，深静脉主干在食管下段，胃食管连接部上3-5cm内数条浅静脉分支扩张，食管下段形成数条纵向排列的栅栏样静脉曲张（EV1型）。胃左V回流受阻，可同时导致贲门下胃体上段静脉曲张（GEV1型）和胃底静脉曲张（GEV2型）。
黄箭头：食管旁V曲张，绿箭头：胃V曲张，白箭头：食管V曲张，黑箭头：胃冠状（胃左V曲张）
食管旁静脉是胃左静脉主干与奇静脉交通的连接分流支，血流通过奇V、半奇V回流至上腔静脉，有利于降低胃左静脉和食管胃静脉曲张的压力。
2、胃静脉曲张
§GEV1型：以LGV或以LGV为主要供血，脾/胃-肾静脉分流极少见。
①食管静脉曲张和GEV1型胃静脉曲张，主要以LGV供血，分流极少见，胃冠状静脉受阻，出现食管静脉曲张和GEV1型胃静脉曲张。
TIPS+胃冠状静脉栓塞效果最佳，栓塞后静脉曲张可明显减轻或消失
§GEV2型：LGV，SGV，PGV均参与供血，由单纯胃左静脉供血61-75%，由胃短、胃后静脉供血9.4-11.1%，由胃短、胃后和胃左静脉双重供血占15.6-27.8%。脾/胃-肾静脉分流占20%。
①GEV2型胃静脉曲张由单纯胃左静脉供血时，分流也少见。
TIPS+胃冠状静脉栓塞效果最佳，栓塞后静脉曲张可明显减轻或消失
②GEV2型胃静脉曲张：由胃短、胃后静脉供血；或由胃短、胃后和胃左静脉双重供血时，脾/胃-肾静脉分流占20%。
GEV2型由胃短/胃后静脉供血为主，少部分为胃冠状静脉供血 血流大多数由迂曲的胃肾分流汇入左肾静脉（图片来源：ZhaoL, etal. WJG,2010）
此患者TIPS术后2年随访，食管V曲张减轻，胃底静脉曲张仍重度，TIPS术能有效栓塞胃冠状静脉，而远端SGV，PGV难以栓塞。当胃静脉曲张以胃短、胃后静脉供血或由胃短、胃后和胃左静脉双重供血时，效果不理想，常需要内镜联合治疗。
§IGV1型：多因PGV和（或）SGV回流受阻，导致胃底孤立性静脉曲张，较多伴有脾/胃-肾静脉分流。
§IGV2型：胃后静脉、胃右静脉、胰十二指肠静脉回流受阻，导致胃体、胃窦、十二指肠等异位静脉曲张。（异位静脉曲张：可出现在胃体、窦、幽门、十二指肠、直肠、腹膜、胆囊静脉、胆总管、阴道、膀胱静脉曲张）
胃体静脉曲张 十二指肠静脉曲张
直肠静脉曲张
（内镜及TIPS造影图片来自本院临床）
（影像图片来源：AgarwalA, etal. Radiology,2008）
当有胃静脉曲张时，了解血管解剖，如何选择内镜治疗、TIPS治疗，如何避免硬化剂、组织胶异位栓塞，具有重要意义！
3.门脉高压时，侧枝循环与门体分流：（请结合第一部分：血管解剖）
门脉高压时，侧枝循环与门体分流，情况复杂，变化万千，各种情况可能同时存在，也可能分别存在！胃冠状静脉起始支变异也较大，可能起于门静脉主干，也可能起于脾静脉。
门脉高压侧枝循环自画示意图：
各种原因引起的肝硬化门脉高压、门静脉海绵样变性、门脉血栓、肝癌占位引起门脉高压时，门静脉（PV）受阻，①导致胃冠状静脉回流障碍，形成食管、胃静脉曲张；②脾静脉（SV）受阻，导致脾大，胃短（SGV）胃后静脉（PGV）压力增大，形成胃底静脉曲张，合并胃肾分流（GRV）、脾肾分流（SRV）；③肠系膜上静脉（SMV）压力增加导致致胰十二指肠静脉曲张（PDV）和小肠静脉曲张、胃膜网右静脉，中结肠静脉、右结肠静脉曲张；④肠系膜下静脉（IMV）受阻，导致直肠、乙状结肠、左结肠静脉曲张；；⑤以及腹壁静脉曲张（AWV）及其它的侧枝循环形成。
①胃冠状静脉回流受阻，胃左V曲张，导致食管、胃V曲张
黑箭头：胃左V曲张；绿箭头：食管V曲张；红箭头：胃V曲张；
②胃左静脉及胃短、胃后静脉曲张，形成食管、胃底静脉曲张，脾静脉（SV）受阻，导致脾大，合并胃肾分流（GRV）
③食管胃底未见明显静脉曲张，十二指肠降段静脉曲张，CTPV示：胰十二指肠V曲张。
（图片来自本院临床）
临床上常见的分流：胃/脾-肾分流，和其它罕见分流。
（以下影像图片来源：ZhaoL, etal. WJG,2010； AgarwalA, etal. Radiology,2008；Moubarak E, et al. AbdomImaging，2012）
①直接脾肾分流 直接胃肾分流
胃-肾分流 脾-肾分流
②间接胃肾分流
③脾静脉-左肾上腺静脉-左肾静脉分流
④左图：脐旁静脉流入下腔静脉。右图： 脐旁-胸廓内-上腔静脉
⑤肠系膜上静脉分流支，空肠静脉曲张
⑥左图：肠系膜下-左结肠-左髂静脉。右图： 肠系膜下-性腺-下腔静脉
⑦ 左图：门静脉主干与奇静脉相通，奇静脉曲张 右图： 脾门发出的交通支流向心包血管！
⑧前腹壁V曲张侧枝循环
门体侧枝循环血管总结：
门静脉汇入上腔静脉：
胃冠状静脉
胃短静脉
胃后静脉
胃曲张静脉
食管及食管旁曲张静脉
门静脉汇入下腔静脉：
胃/脾-肾分流
脐旁静脉与前腹壁上、下交通支曲张静脉分别流入上、下腔静脉
腹膜后分流支，
结肠空回肠静脉曲张
直肠静脉曲张
肠系膜-性腺静脉曲张分流支
胆囊曲张静脉
大网膜曲张静脉
小结：
肝硬化门脉高压食管、胃静脉曲张破裂出血的治疗方法：外科传统手术有断流术和分流术；内镜下套扎术、硬化剂注射术、组织胶注射术；血管介入有TIPS和胃冠状静脉栓塞术等。由于内镜及血管介入等微创手术的发展，不建议首先选择外科手术治疗，贲门周围血管离断术，离断了胃冠状V，食管旁V、胃短V、胃后V，脾切除离断了脾V，阻止了侧枝循环减压通路和向肝的血管回流，术后可能导致肝功能恶化；门腔静脉分流术容易诱发肝性脑病。
肝硬化门脉高压时，机体自身的代偿会建立侧枝循环和分流，侧枝循环的形成，有利于减轻门脉主要属支的压力；对于食管胃静脉曲张治疗，术前CT、MRI、血管造影、超声内镜等辅助检查，尤其是多排螺旋CT三维成像（CTPV）能对门静脉系统及其主要侧枝循环进行评价，了解各侧枝血管的开放程度和曲张情况，指导临床选择治疗方法，避免异位栓塞等并发症具有重要意义。
通过内镜、TIPS等治疗食管胃静脉曲张破裂出血，帮助患者渡过危险期，一旦机体侧枝循环完全建立，患者病情反而变得平稳，出血风险减小。
五§区域性门脉高压、胰源性胃静脉曲张：
肿胀的胰腺压迫脾V，造成胃短/胃后 静脉回流受阻，压力增高 ，主要表现为IGV1型（胃底孤立静脉曲张）严重者可延伸至胃体中下段。主要以胃短、胃后静脉供血（后会有期，下回分解！）
文中陋见，个人总结，望指正！
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