左侧泪腺区病变影像病例

来源：史勇跃等.放射学实践《请您诊断》99.

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【临床病史】

患者，女，70岁，主诉左眼眶内肿物9个月，伴睁眼困难1个月，无视物模糊、眼胀及眼痛，偶有眼红。左眼检查视力0.8，眼球上转受限，眼眶外上方触一扁平肿物，质韧，活动差，无触痛、头晕、恶心及结膜充血等，体温正常。右眼检查无异常。尿常规RBC( )，血常规：淋巴细胞降低、血沉7mm/h，尿素升高，余血生化检查正常，碱性磷酸酶和血管紧张素转化酶(ACE)正常，OT试验阴性。胸片未见异常。

【影像图片】

【影像表现】

CT平扫示左侧泪腺区一条片状软组织密度影，形态欠规则，密度较均匀，左侧眼球轻度受压移位，周围骨组织未见异常（图1-3）；MRI平扫示左侧泪腺区病灶T2WI呈均匀等低信号，与眼外肌信号相近，边界尚清楚，大小约1.1cm*2.5cm，脂肪抑制T1WI增强扫描示病灶明显均匀强化；球内结构、眼外肌及视神经形态和信号未见异常，球后脂肪间隙存在，邻近骨质无破坏；右侧眼眶未见异常（图4-7）。

【影像表现】

左侧泪腺结节病

【手术病理】

手术所见：肿块位于左侧泪腺，血供丰富，质硬，周围组织粘连，切除泪腺肿物。病理所见：肉芽肿性病变，见大量上皮样结节(图8,9)；抗酸染色：未找见阳性杆菌(-)，符合结节病改变。

【诊断要点】

眼结节病的影像表现：眼部受累组织弥漫性肿大，可引起邻近结构受压；泪腺、眼外肌及视神经等可同时受累，双侧对称受累是其典型表现之一，单侧少见。CT表现为软组织肿块影，密度常均匀。MRI表现：①与肌肉或脑实质相比，肿块在T1WI上多呈均匀等信号影，T2WI呈低信号影，眼外肌、视神经受累明显增粗；② 多无囊变、坏死，与周围组织分界清楚；③增强扫描多呈明显均匀强化，视神经硬膜鞘受累类似视神经脑膜瘤，神经周围强化。泪腺结节病临床表现不典型，CT和MRI等影像学检查缺乏特征性表现，其病理学改变与结核性肉芽肿有时难以鉴别，容易误诊和漏诊，确诊该病要结合和动态观察临床、病理学及影像学表现，尤其是MRI平扫及增强扫描均与眼外肌信号相近这一征象，如同时有2个以上器官受累，特别是伴有双肺门及纵隔淋巴结肿大时，应高度怀疑本病。

【讨论】

结节病是以多系统受累及非干酪样坏死肉芽肿改变为特征的综合征，其定性诊断需要临床、影像及病理的密切结合。其典型病理学表现为由上皮细胞、巨噬细胞和其它炎性细胞构成的非干酪样肉芽肿。最常累及肺和肺门淋巴结（90%以上），约半数同时累及肺外及肺内器官。眼结节病以虹膜、睫状体、脉络膜的炎症性病变即葡萄膜炎最多见，多见于50 岁以上女性，泪腺存在淋巴组织容易受累。

      

鉴别诊断：眼眶内尤其是泪腺结节病的影像学表现与慢性泪腺炎/炎性假瘤、泪腺混合瘤及眼结核都有交叉重叠性，定性诊断本病需要依据各系统受累情况和病理学检查，并与以下疾病鉴别：

①泪腺炎/炎性假瘤。均易单侧发病且进展缓慢，泪腺弥漫性增大，可有强化，但伴眼胀痛、复视等炎性表现；炎性假瘤起病急，以中年男性多见，泪腺增大常伴眼环增厚，视神经、眼外肌及肌腱附着处均增粗等；

② 泪腺淋巴瘤。老年患者多见，多呈均匀软组织影，增强扫描呈明显均匀强化，常呈塑形性生长，眼球壁与肿物接触面无增厚、压迹或凹陷，但体积大而占位不明显是其特征；

③ 泪腺混合瘤。多为膨胀性生长，病理上可见上皮成分及黏液样间质（黏液、软骨及骨样物质）；CT及MRI常呈边界清楚的圆形或椭圆形软组织肿块影，眶窝扩大且无骨质破坏是其特征性改变；

④ 泪腺上皮样肿瘤。以腺样囊性癌最多见，起源于腺泡的分泌细胞或导管肌上皮，疼痛为较特征性的表现，多为患侧泪腺轮廓消失。相应区见长圆形或扁平状软组织肿块，向眶尖区生长，密度/信号不均，增强扫描呈不均匀强化，邻近眶壁骨质破坏呈虫蚀或锯齿状，易提示诊断；

⑤Mickulicz病。为一种良性淋巴上皮病变，多同时累及泪腺和唾液腺，影像表现为泪腺弥漫性增大；

⑥ 泪腺结核。发病率低，病理以“干酪坏死性肉芽肿”为特征，影像学可表现为密度/信号均匀的软组织肿块，OT实验及抗酸杆菌多为阳性。