壁内血肿（intramural hematoma, IMH）

壁内血肿

影像表现

壁内血肿（intramural hematoma, IMH）以出血进入主动脉壁中为特征。可为自发或继发于穿透性主动脉粥样硬化性溃疡或外伤。在无创伤情况下，包括穿透性主动脉粥样硬化性溃疡和夹层在内，临床合称为“急性主动脉综合征”。IMH在CT平扫上最容易发现（图1）。典型新月形高密度或壁环形增厚表现可被对比剂掩盖。根据定义血肿和主动脉腔之间不相通。主动脉夹层的Standford分类也可适用于IMH: Standford A型IMH累及升主动脉，而Standford B型仅累及降主动脉。

重点

IMH临床过程不可预知。IMH可消退且不留任何后遗症，但也可进展为主动脉夹层、发生类似溃疡的突起（图2）或破裂。

相关临床知识

引起急性主动脉综合征的疾病临床上彼此间不能鉴别。在全身高血压情况下典型表现为胸部撕裂痛向背部放射。不典型表现常见，然而根据临床标准不能可靠地除外主动脉病变。影像学评价至关重要。

鉴别诊断

主动脉夹层、穿透性主动脉粥样硬化性溃疡和IMH彼此相关，在同一患者可以共存或一种发展成另一种。例如，穿透性主动脉粥样硬化性溃疡可引起IMH随后发展成典型的主动脉夹层。特别是，IMH很难与具有小的活瓣入口或血栓腔的主动脉夹层鉴别。幸运的是治疗是一致的：A型病变手术治疗，B型试验性药物治疗。引起主动脉壁增厚的其他原因包括主动脉炎、主动脉周围炎、附壁血栓或主动脉粥样硬化性斑块，可有类似表现。

教学要点

IMH是一种不可预料疾病，与夹层和穿透性主动脉粥样硬化性溃疡广泛重叠，在钝性外伤情况下也可看到。如果可疑急性主动脉综合征时，CT 血管造影前应获取平扫图像以免掩盖了 IMH。

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图1：女，66岁，胸痛。A.平扫CT显示升主动脉壁高密度增厚（白箭）。B.主动脉壁增厚的高密度（白箭） 特点因对比剂注入难于评价

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图2： 男，背部疼痛。A?C.平扫和增强扫描显示典型新月形高密度累及降主动脉（白箭）。D. 1个月药物治疗后，影像学复查显示主动脉扩大，形成大的溃疡样突起（*）