编者按 四、股骨头骨折的手术入路 绝大部分股骨头骨折都需手术治疗，保守治疗一般只适用于无移位或移位< 2="" mm的股骨头骨折，且髋关节稳定性良好，髋关节间隙内无软骨游离体、盂唇卡压，头臼匹配关系良好，这部分骨折多为pipkinⅰ型，少部分为pipkin="" ⅱ型。pipkin=""> 对入路的选择是股骨头骨折内固定手术的重点。从经典的Kocher-Langenbeck（K-L）入路、Smith-Peterson（S-P）入路，到改良的Heuter入路、髋关节内侧入路，以及几乎万能的Ganz入路，每一种手术入路都有其优缺点和适应症[12,13,14,15,16,17]。 （一）K-L入路和S-P入路 K-L入路是治疗股骨头骨折的经典入路，适用于闭合复位失败的股骨头骨折切开复位、合并髋臼骨折（后壁、橫形和大部分'T'形骨折）的股骨头骨折等，伴有坐骨神经损害症状进行性加重时，也可行K-L入路进行坐骨神经探查[12]。经典的K-L入路起自与髂后上嵴，弧形经过大转子顶点后行于大腿外侧。该入路需在梨状肌和短外旋肌群的止点外切断其联合腱，切断前需缝合定位以利于重建（图3）。K-L入路时，需注意后方的重要结构，包括坐骨神经、臀上血管神经束和旋股内侧动脉，这些结构的损伤会引起严重的后果。
图3
Kocher-Langenbeck（K-L）入路示意图 A 首先确认髂后上棘、股骨大转子和股骨干，切口起自髂后上棘5 cm，弧形越过大转子，沿股骨干延伸 B 分开髂胫束和臀大肌，注意大转子以上部分可用手指或组织剪分离 C 暴露外展外旋肌群的联合腱和梨状肌，将其切断之前，需作缝合定位，注意保护切口内的坐骨神经 D 将外展外旋肌群联合腱切断后，即可显露髋关节囊后侧，切开关节囊，显露股骨头
S-P入路为将患侧臀部垫高，切口起始与髂嵴平行，至髂前上棘水平后，在髌骨外侧缘连线上延伸。切开阔筋膜张肌表面的筋膜，显露缝匠肌和阔筋膜张肌间隙后，注意与缝匠肌伴行的股外侧皮神经。向深部分离至股直肌直头和反折头，将其切断后拉向肢体远端。拉开髂腰肌显露前方关节囊，T形切开关节囊，避免损伤盂唇（图4）。S-P入路适应于Pipkin I型和II型骨折的切开复位内固定手术，入路中常常需要将旋股外侧动脉结扎，该血管不参与股骨头血供，故不会造成医源性股骨头坏死[8,12]。
Smith-Peterson（S-P）入路示意图 A 切口起自髂嵴中部，沿髂嵴外唇、经髂前上棘，转向髌骨外缘方向 B 沿阔筋膜张肌内侧缘，分离其与缝匠肌间隙 C 于髂前下棘和髋臼上缘股直肌直头和反折头下1 cm切断，将股直肌拉向远侧，显露下方的髋关节囊前侧 D 'T'形切开关节囊，显露股骨头，术野内的旋股外侧血管升支可予以结扎
（二）Heuter入路
Heuter入路最初由德国医师Heuter于19世纪应用于髋关节结核引流，后于1947年Robert开始应用该入路进行全髋关节置换[14]。经典的Heuter入路经阔筋膜张肌和缝匠肌间隙，对阔筋膜张肌、股直肌和梨状肌的止点进行部分游离后显露深层，而改良的Heuter入路无需对肌肉止点进行处理（图5），与S-P入路相比，具有一定的优越性，其手术适应证与S-P入路相同，但其显露股骨头的视野差于S-P入路[14]。
改良的Heuter入路示意图 A 标记髂前上棘（anterior superior spine，ASIS）和股骨大转子（greater trochanter，GT） B 于阔筋膜张肌肌腹表面切开筋膜 C 在筋膜鞘内钝性分离，将阔筋膜张肌拉向外侧，此时可触及股骨颈，注：阔筋膜张肌内侧面（tensor fasciae latae-internal，TF-internal）；股直肌（rectus femoris，RF） D 显露股骨头及股骨颈，手术野可见旋股外侧血管 E 切开关节囊，将2把拉钩置于股骨颈两侧，即可显露股骨颈和股骨头
Heuter入路即为下肢轻度内旋、髋关节略屈曲，手术切口起于髂前上棘外下方约2 cm。切开阔筋膜张肌表层的深筋膜，将阔筋膜张肌的肌腹自内侧腱膜上分离、拉开，以显露深层。钝性分离至股骨颈后，放置Hoffmann拉钩于股骨颈上外侧，骨膜拉钩钝性拉开髋关节囊上方的髂腰肌和股直肌后，Hoffmann拉钩移至髋关节囊内，显露股骨颈。术野内常可见旋股外侧动脉，需要结扎处理。此时可显露关节囊和股直肌的起点。切开关节囊，对关节囊的前缘和外侧缘作标记，以便后续修复，注意保护下方的关节软骨。外旋、屈曲髋关节将关节脱位，即可暴露股骨头骨折（图5）。Kurtz和Vrabec[14]报告2例股骨头骨折采用该入路，均获得解剖复位。
（三）Ganz入路
Ganz入路指经大转子截骨（即'二腹肌'截骨：大转子截骨后，近端为臀中肌，远端为股外侧肌，故又将大转子截骨称为'二腹肌'截骨）、关节囊切开行髋关节前脱位，暴露术野，其是建立在对旋股内侧动脉(medial femoral circumflex artery, MFCA)精细解剖的基础之上，这归功于Ganz和Krügel于1997年完成的博士学位论文[18]。他们发现，术中截断大转子，切开关节囊，将髋关节向前脱位，以此显露股骨头和髋臼是安全的，尽管这在当时被批评为'永恒的谬误'（perpetuated fallacies）。
MFCA的深支是股骨头血供最重要的来源，在行髋部或骨盆后侧入路时，若切开分离短外旋肌群，易造成医源性损伤。Ganz等[19]对12具尸体、24个髋关节的股动脉或髂外动脉灌注以研究MFCA的解剖和行径，发现MFCA深支在关节囊外走行恒定，在股方肌的上缘发出粗隆支，分布于大粗隆的外侧面。这一分支标志闭孔外肌肌腱的水平，MFCA深支向后穿经该腱性结构。深支继续向上走行，穿过前方的下孖肌、闭孔内肌和上孖肌的联合腱，在上孖肌的水平穿入关节囊。在关节囊内，沿股骨颈后上方分成2~4支滑膜下支持带血管。研究发现，在任何方向的髋关节脱位，即使行关节囊切开、游离其他所有软组织附着，闭孔外肌也可以保护MFCA深支。对MFCA及周围结构精细解剖的掌握，有利于避免手术中对其损伤进而导致股骨头坏死的发生[19]。
手术时，患者取健侧侧卧位，行K-L入路切开阔筋膜，或者通过Gibson入路也可获得相似的术野显露。患肢内旋，分辨臀中肌的后缘，在大转子的后上缘作一切口，向远端延伸，止于股外侧肌脊的后缘。然后用摆锯沿此线作大转子截骨，厚度约15 mm（图6A）。在截骨面上极，截骨应紧贴臀中肌最后侧止点的前缘，以保护MFCA深支[13]。
Ganz入路示意图 A 显示大转子的截骨部位，注意MFCA的走行，保留闭孔内肌的完整性 B 大转子截骨后，将骨片及臀中肌和股外侧肌翻向前侧 C 'Z'字形切开髋关节囊时，首先沿股骨颈长轴，再依次向前下、沿髋臼缘切开。注意范围勿超过小转子，避免损伤MFCA D 彻底切开关节囊后，切断股骨头圆韧带，屈曲、内收、外旋髋关节，即可显露股骨头全貌。对于Pipkin Ⅱ型骨折，圆韧带与骨折块相连，打开关节囊即可脱位髋关节[13]
沿后缘游离股外侧肌至臀大肌腱中份，随后将大转子截骨连同外侧肌附着翻至前侧（图6B）。将下肢屈曲、轻度内旋，股外侧肌和中间肌即在上段股骨的外侧和前方凸出。此时，小心地将臀中肌后缘拉向前上方，即可显露梨状肌腱。于松弛的梨状肌和关节囊上切断臀小肌下缘。MFCA与臀下动脉恒定的吻合支走行于梨状肌和肌腱的远侧得以保留。同时需注意坐骨神经。将包括臀小肌的整个组织瓣，拉向前上方，显露上方关节囊。此时，可看见整个髋关节囊的前方、上方以及后上方[13]。
'Z'字形打开关节囊时，首先沿股骨颈长轴，在前外侧切开，这样可以避免损伤MFCA深支，再作关节囊前下方切开（图6C）。关节囊切开必须始终保持在小转子的前方，以免损伤MFCA主干。在髋臼侧，股骨颈长轴的切口延伸至髋臼缘，平行于盂唇锐性向后，达梨状肌腱。注意不要损伤盂唇。此时即可行髋关节脱位，显露整个股骨头和髋臼周缘结构[13]（图6D）。
由于Ganz入路可以显露股骨头的全貌，对于盂唇损伤、部分类型的髋臼骨折也可获得满意的显露，并可通过此入路进行内固定操作，因而有学者称其为万能的（versatile）股骨头骨折入路。对于既往部分需要进行联合入路的股骨头骨折，也可采用Ganz大转子截骨方法，这也是近年来关于股骨头骨折治疗研究的热点。Massè等[20]等报告13例采用Ganz入路治疗的股骨头骨折，随访26~122个月，8例获得满意复位，至末次随访Harris评分平均为82分，11例疗效评定为优，治疗结果满意。因此，该入路被认为是目前治疗各种类型股骨头骨折的可靠方法[20]。
（四）微创手术方法
微创手术方法是近几年来治疗股骨头骨折的新尝试，不存在严格意义的手术入路，包括关节镜下复位内固定技术和经皮复位内固定技术。微创手术方法是建立在娴熟关节镜或经皮复位技术的基础上，目前只有很少的治疗中心报道了较少的病例，其适应症选择严格，尚不具有普遍性。Homma等[21]报道了1例经皮螺钉固定的股骨头骨折病例，术后随访4年，Harris评分为满分。Park等[22]对3例Pipkin I型股骨头骨折应用关节镜辅助复位、内固定术，术后3个月患者即可恢复完全的髋关节活动范围。
五、并发症
股骨头骨折是完全的关节内骨折，多须手术治疗，保留自体股骨头的内固定手术长期结果仍不甚满意[3, 23]。这不仅与手术方式和质量有关，与暴力性外伤也有密切关系。股骨头骨折内固定术后常见的并发症包括髋关节创伤性关节炎、股骨头坏死、畸形愈合和异位骨化等[2,3,24,25]。
Oransky等[24]报告了1985年至2002年治疗的21例股骨头骨折情况，平均年龄42岁，根据Pipkin分型，共有4例Ⅰ型、9例Ⅱ型、8例Ⅳ型。所有患者平均随访81.19个月，Merle d'Aubigne-Postel得分为12.9分，根据Thompson-Epstein标准，8例患者结果优秀，8例良好，2例一般，3例较差。95.2%患者伴有创伤性关节炎，其中47.6%为轻度，33.3%为中度，14.2%为重度。切开复位内固定是治疗股骨头骨折有效的办法，但创伤性关节炎是最常见的并发症[24]。
Swiontkowski等[12]对美国两大创伤中心治疗的股骨头骨折进行回顾性分析，以甄别PipkinⅠ型和Ⅱ型不同手术入路的优劣。研究纳入了41例患者（43侧股骨头骨折），其中，26例患者的26侧骨折属于PipkinⅠ型和Ⅱ型，并进行手术治疗，2例（3侧）随访不足2年的未纳入研究。余12侧采用了后侧入路，12侧采用了前侧入路，随访都大于2年，对手术时间、估算出血量、功能、复位、股骨头坏死和异位骨化等进行评价。研究发现，前侧入路的手术时间和出血量显著较少，视野也较好，但其异位骨化的发生率高于后侧入路。两者的功能结果相同，优良率均为67%。前侧入路没有股骨头坏死病例，后侧入路2例发生了股骨头坏死。我们推荐前侧的S-P入路作为PipkinⅠ型和Ⅱ型股骨头骨折的首选，但要注意预防其异位骨化的发生。
Lin等[26]采用大转子截骨入路治疗23例PipkinⅠ型和Ⅱ型骨折，22例获得了不少于12个月的随访。d'Aubigne-Postel评分平均为13.41分，根据Thompson-Epstein标准的临床结果优良率为77.3%。术后并发症包括2例异位骨化、1例坐骨神经损伤、3例创伤性关节炎和1例股骨头坏死。Massè等[20]报道的Ganz入路治疗股骨头骨折结果，也证实了该入路安全可靠，13例随访患者中，只有1例出现股骨头坏死。
六、固定方式
股骨头骨折是完全的关节内骨折，解剖复位是术后满意功能最重要的条件。可采用的内植物包括普通空心螺钉、Herbert螺钉和可吸收螺钉[27,28]。我们在临床治疗股骨头骨折时，也常使用普通螺钉[29]。目前，尚无有力的证据证实何种内固定材料具有更优良的治疗结果；其次，我们认为选择何种螺钉取决于骨折特点，如粉碎的股骨头骨折在复位后使用全螺纹空心螺钉更有利于维持复位，不宜使用Herbert螺钉或半螺纹空心钉固定；再次，股骨头骨折的预后与复位质量密切相关，应将术中复位及维持骨折位置作为最重要的因素。不论使用何种内固定材料，不建议从股骨头负重区进钉，螺钉埋入深度不应小于软骨下2 mm。Gagala等[30]从股骨后髁穿取骨-软骨柱，用作固定股骨头骨折，这与马赛克成型技术相似。应用同种异体股骨头重建粉碎的股骨头骨折，目前仍属于个案报道，治疗效果需要进一步的观察评价[31]。
Zelken[32]作为PipkinⅡ型股骨头骨折的患者，报告了自己在接受自体骨软骨马赛克成形技术固定13年后，Harris评分为100分。尽管术后8年的影像学检查提示有髋关节退行性改变，但这不影响他日常工作和长距离跑步[32]。Gavaskar与Tummala[33]对22例PipkinⅡ型、6例PipkinⅠ型股骨头骨折进行前瞻性研究，对26例通过Ganz大转子截骨入路行内固定，2例行骨块切除，采用2.4 mm无头螺钉固定股骨头骨折，盂唇损伤采用3 mm缝线铆钉固定，大转子截骨用3.5 mm皮质骨螺钉固定。28例中26例获得随访，随访时间平均36个月，所有截骨部位均获得愈合，无股骨头坏死，Merle d'Aubigne功能评分16.5分，Oxford评分平均42.65分。
七、展望
近几十年来，将Ganz大转子截骨髋脱位的手术入路应用于治疗股骨头骨折是重要的治疗进展[34,35,36,37,38]。然而，由于导致股骨头骨折的外因暴力巨大，髋部复杂的血供和生物力学特点，股骨头骨折切开复位内固定手术治疗结果并不满意。相比而言，人工关节假体设计和陶瓷材料的应用已使得人工髋关节置换也适用于高要求的年轻患者。保留股骨头的内固定手术与人工关节置换手术的争议仍将继续存在。Pipkin Ⅲ型股骨头骨折的人工关节置换似乎更容易被接受，对于Pipkin Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅳ型骨折，保留自体髋关节及骨量，重建稳定、耐用的髋关节仍是主流。
K-L和S-P经典入路目前被世界上大多数骨科医师应用于治疗股骨头骨折，而Ganz截骨入路存有一定的学习曲线，且旋股内侧动脉医源性损伤和大转子截骨并发症也有报道。没有一个手术入路是万能的，对于复杂的股骨头骨折而言，更要遵循个体化治疗，将股骨头骨折的个性和共性统筹考虑[39]。股骨头骨折术后康复主要关注于髋关节活动范围训练和下地负重行走。由于髋部的生物学和力学特点，股骨头骨折内固定后完全负重时间应晚于股骨颈骨折。最佳的负重行走时间也应遵循个体化原则。
降低股骨头骨折并发症的发生率是非常困难的问题。就常见的三个并发症而言：①创伤性关节炎，与初始的严重暴力和关节内骨折属性密切相关；尽可能的解剖复位、减少股骨头-髋臼撞击的发生是骨科医师能够实现的有利因素。尽管如此，创伤性关节炎的发生率可高达90%。②股骨头坏死，与旋股内侧动脉损伤密切相关，分为外伤源性和医源性。对于K-L入路和Ganz入路，需避免术中损伤旋股内侧动脉。外伤源性旋股内侧动脉完全损伤后，术中发现股骨头苍白、无活动出血，股骨头坏死似乎已不可避免，而股骨头坏死的治疗又是一个非常棘手的问题[40]。③异位骨化，发生机制仍不十分清楚，在S-P入路发生率高于K-L入路[10]。口服吲哚美辛以及体外放疗目前均不能很好地预防异位骨化[41]。
总之，股骨头骨折是一种严重的髋部损伤，综合患者和骨折的个体因素，选择恰当的入路进行切开复位内固定手术，仍是目前首选的治疗方案。对于老年患者或股骨头骨折极度粉碎、复位后无法进行内固定的病例，人工髋关节置换也是有效的治疗办法[42]。
参考文献（略）
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