有些简单的股骨颈骨折也不能用空心钉固定

股骨颈骨折的 Pauwels 分型，图片引自J Bone Joint Surg Am. 2008;90(8):1654-9.

如上图所示，美国学者 Liporace 教授等曾在 JBJS 发表研究， Pauwels 分型 3 型的股骨颈骨折，使用 3 枚空心加压螺钉固定，尽管做到了及时手术、良好复位、确切固定，不愈合率却高达 19%；而应用 DHS 等角稳定装置固定不愈合率仅为 8%。

Pauwels 分型

1935 年，张力带骨折固定原理的提出者，Friedrich Pauwels 教授以德文发表了第一种基于生物力学的股骨颈骨折分型方法，他认为骨折线与水平面形成的夹角（Pauwels 角）影响股骨颈骨折的稳定性和预后。

根据 Pauwels 角的大小，他将股骨颈骨折分为 3 型: 1 型（Pauwels 角 ＜ 30°）；2 型（Pauwels 角 30°-50°）; 3 型（Pauwels 角 > 50°）。

这一分型被翻译为英文并在欧美国家传播的过程中，出现混乱，各分型的数值不统一。1973 年 Pauwels 教授在其专著中澄清，2 型的 Pauwels 角上限为 50°，3 年后该文被翻译成英文。

如图所示，骨折线越趋于水平，骨折端承受的压应力越大，剪切应力越小；而骨折线越趋于垂直，骨折端承受的剪切应力就越大。

Pauwels 3 型骨折空心钉内固定失败率高

Pauwels 3 型骨折移位的力学分析示意图

Pauwels 3 型骨折 3 枚空心钉内固定，复位满意后，部分螺纹空心加压螺钉加压固定，加压方向与螺钉纵轴方向一致

由于骨折线趋于垂直，剪切应力作用下，断端分离，螺钉松动退出，内固定失效

Pauwels 3 型骨折首选 DHS 等角稳定装置

简单复习一下 DHS 的手术步骤。

复位达成以后，紧贴股骨颈前侧，与股骨颈轴线平行向股骨头内打入一枚导针，避免在股骨颈内反复调整角度和方向

如果闭合复位困难，应果断切开，股骨颈骨折的解剖复位远比手术本身的创伤更重要。切开关节囊以后直视下复位，可向股骨头内打入克氏针作为操纵杆辅助复位，并可用骨钩牵拉大转子适当过牵骨折端

注意选择颈干角匹配的导向器，否则扩孔完毕置入 DHS 钢板时，钢板与股骨干外侧壁之间可能存在难以消除的间隙，无法贴合。导针置入深度以距股骨头软骨下 5mm 为宜

测深时注意测深器务必紧靠股骨外侧皮质，测得深度减去 10mm 即为螺钉长度

年轻患者骨质量较好，推荐攻丝，螺钉拧入后手柄应与股骨干平行，否则钢板可能无法置入

必要时可加用 1-2 枚防旋螺钉，注意防旋导针应在主钉扩孔攻丝之前置入，平行主钉

总的来说，股骨颈骨折线越趋于垂直，选择空心钉出现手术失败的风险越大，建议选用 DHS 等角稳定装置。