踝关节骨折中“Logsplitter”损伤的临床治疗与预后评价

　　目的:随着我国现代工业、建筑业及交通运输业等领域的高速发展,垂直暴力所致的重度创伤发生率在过去几十年中出现上升趋势,在劳动密集型城市和交通发达地区尤为明显,其中下肢损伤在此类损伤中占据很大比例。“Logsplitter”损伤是其中较独特的一种,此类损伤为垂直暴力所致的踝关节骨折,同时合并距骨上嵌至下胫腓联合复合体导致的下胫腓分离移位。本文通过对“Logsplitter”损伤患者的病例归纳分析,来表述及分析该类损伤的损伤机制、临床治疗及预后评价。方法:回顾性分析大连医科大学附属第一医院、大连市第三人民医院、上海市浦东新区周浦医院2006年12月至2014年12月收治的“Logsplitter”损伤患者,共25例,其中男19例,女6例,年龄43.68±12.67岁(21岁~60岁)。根据受伤原因分类,摔伤10例,运动伤1例,坠落伤3例,交通伤10例,重物砸伤者1例。开放性损伤12例,所占比例48%,闭合性13例,所占比例52%;开放性损伤患者中,根据Anderson-Gustilo分型Ⅱ型9例,ⅢA型3例;骨折分型(AO/OTA分型),其中19例为44C型,所占比例为76%;5例为44B型,所占比例为20%;仅1例为44A型,占4%。根据Lauge-Hansen分型,旋前外展型13例,旋前外旋型9例,旋后外旋型2例,旋后内收型1例。同时存在腓骨骨折的患者24例,所占比例96%;合并内踝骨折的患者共19例,所占比例76%。观察结果包括受伤机制、术前损伤类型及骨折严重程度,术中手术及固定方式的选择,术后并发症发生率等,并以病例资料及随访影像学资料作为回顾性证据,由AOFAS踝-后足评分系统进行客观定量测定。结果:本次收集的27例患者中2例因失访被排除,其余25例门诊随访9人,电话随访16人。平均随访时间29.32±26.14周。所有的患者离院前均复查X线,出院后要求患者术后6周、3个月、6个月、1年门诊随诊复查X线,并留有踝关节影像学资料。根据病例资料统计,23名患者行切开复位内固定术(ORIF),2名患者行闭合复位外固定术(CREF)+内踝骨折克氏针内固定术;急诊手术14人,延期手术11人;合并腓骨骨折的患者术中都针对腓骨进行了固定,其中应用LCP固定腓骨的22人,使用克氏针固定的2人,并对其中17人进行了下胫腓联合螺钉固定,占总数的68%;使用1枚下胫腓螺钉14人,使用2枚下胫腓螺钉3人;3.5mm螺钉使用率较高,为94.1%,均经3层皮质打入;合并内踝骨折的患者均行复位内固定治疗,其中使用2枚空心钉固定17人,占89.5%,使用克氏针固定2人,占10.5%;三角韧带损伤共14人,所占比例56%,其中3人为三角韧带完全断裂,2人行韧带修复术,1人行三角韧带(带线锚钉)重建术。术后观察指标:患肢足背动脉均可触及,无血运不佳的病例;踝关节周围皮肤愈合平均时间2.26±2.14周;创伤性关节炎发生人数18人,占总人数的72%;术后感染2人,所占比例为8%;骨折延迟愈合(超过4个月未愈合)1人,所占比例为4%;骨折不愈合0例。术后踝关节功能检查:背伸角度23.9±6.63度,跖屈角度26.1±5.91度。根据AOFAS踝-后足评分标准优:90~100分;良:75~89分;可:50~74分;差:50分以下,25例患者平均得分为77.6分,包含5例优,18例良,2例差,优良率为92%,绝大多数患者对术后踝关节功能恢复效果满意。结论:“Logsplitter”损伤代表着一类重要且独特的垂直暴力所致的踝关节骨折、脱位、下胫腓分离并具有潜在软组织损伤、同时可能合并胫骨远端“下穹窿”的损伤。对此类损伤我们有了统一的定义,并对其受伤机制和治疗原则有了新的认识:并非所有的病例均因高能量暴力所致,中、低能量的运动上、摔伤也可导致此类损伤的发生。其治疗原则为:1、急诊处理,包括手法复位/清创术、复位后石膏外固定术。2、完善术前准备,包括术前手术风险评估、麻醉方式的选择、体位的选择等。3、手术治疗,首先固定腓骨或外踝,其次,复位并固定胫骨远端“天花板”骨块和距骨骨折块,包括前踝、后踝骨块等。最后,根据踝关节稳定性选择性固定下胫腓联合并修复周围软组织,包括下胫腓前后韧带、三角韧带等。4、术后康复,加强足趾活动,术后3-4周行踝关节康复运动,6周后复查X线,逐步负重至完全负重。根据随访结果判断,我们对此类损伤的临床治疗效果较理想,预后功能恢复情况相对满意。……