指南·共识 | 口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识

口服抗栓药物治疗是心血管疾病防治的重要措施。抗栓治疗在获益的同时可导致消化道损伤甚至出血。《口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识》主要聚焦口服抗栓药物的消化道损伤及相关问题，旨在促进抗栓药物的合理使用。关于口服抗栓药物相关消化道损伤的治疗，共识主要涉及以下内容。

一 抗栓药物的调整 

发生消化道损伤及出血时，建议评估心血管疾病的风险后调整抗栓治疗方案，并给予消化道药物及/ 或内镜诊治、排查消化道肿瘤。

发生消化道症状或微小出血，应严密观察出血情况，可继续服用抗栓药物，并予质子泵抑制剂（PPI）等胃肠道保护药物治疗。

使用三联抗栓药物治疗出现消化道少量出血的患者，降级为双联抗栓药物治疗并联用PPI。服用双联抗血小板治疗（DAPT）或抗凝联合抗血小板药物双联治疗的患者，考虑抗栓药物减量或换用疗效较弱的P2Y12受体拮抗剂（如将替格瑞洛替换为氯吡格雷）并联用PPI。

消化道出血导致血红蛋白下降>20 g/L和/或需住院治疗的患者，若无血流动力学异常，服用三联抗栓药物治疗的患者，改为单联抗血小板和/或抗凝治疗；服用DAPT 改为抗血小板单药治疗，抗血小板单药治疗者可继续服用或减少剂量。服用抗凝药物的患者，除血栓风险较高者（如植入机械瓣膜或心脏辅助装置等），应减少剂量或停用抗凝药物。当存在血流动力学异常或经积极治疗后仍持续出血时，停用所有抗栓药物。抗凝药物导致威胁生命的出血时应给予拮抗剂。发生消化道损伤时抗栓药物的调整方案如图1所示。

图1  发生消化道损伤时抗栓药物的调整方案

对于出血风险高的患者，建议使用小剂量阿司匹林或氯吡格雷联合PPI治疗。不能耐受常用口服抗血小板药物的患者，可考虑选用胃肠反应较少且出血风险较低的药物，如吲哚布芬及西洛他唑，详见《常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识》。

二 消化道损伤的治疗方案

常用胃肠道保护药物

1. 常用抑酸药：PPI是防治上消化道损伤的首选药物，优于H2RA和黏膜保护剂。建议消化道损伤高风险患者联用PPI，病情稳定后间断服用PPI或改为H2RA。PPI不能减少下消化道出血的风险，尚无有效预防下消化道出血的药物。

2. 常用黏膜保护药：替普瑞酮为胃黏膜保护药，具有改善溃疡和胃黏膜病变的作用，可减少胃肠道症状和胃黏膜损伤。瑞巴派特可增加胃黏膜血流量、前列腺素E2合成和胃黏液分泌，有改善急性胃黏膜病变、预防溃疡发生和促进溃疡愈合的作用。

消化道出血的治疗

对于血流动力学不稳定的消化道大出血患者， 应积极进行容量复苏。血红蛋白<70 g/L应输注悬浮红细胞至70~90 g/L，心血管疾病患者血红蛋白<80 g/L应输注悬浮红细胞至80~100 g/L，必要时输注血小板。

抗凝药物导致的威胁生命的消化道大出血应给予拮抗剂。

（1）服用华法林的患者，应使用维生素K、4因子凝血酶原复合体浓缩物（4F-PCC）逆转。如没有4F-PCC，可使用新鲜冷冻血浆。如需行内镜诊治， 应将国际标准化比值（INR）)纠正到<2.5。

（2）服用达比加群的患者，静脉注射达比加群特异性逆转剂依达赛珠单抗（idarucizumab）。

（3）服用Ⅹa因子抑制剂的患者，可静脉注射Ⅹa竞争性拮抗剂Andexanet-alpha（重构无活性凝血因子Ⅹa）。非大出血患者经局部止血治疗后，根据个体特点、出血性质和抗栓治疗强度等决定是否停用口服抗栓药物。

推荐根据年龄、实验室检查和合并症进行消化道出血ABC评分，早期识别高死亡风险（≥8分）的患者，密切监测并进行针对性处理。

经积极治疗仍有活动性出血时，应权衡利弊，紧急或24 h内行内镜检查明确出血部位、性质并进行止血治疗。

上消化道再出血风险高的患者应尽早静脉使用大剂量PPI（如奥美拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑），之后根据内镜下分型和疗效调整。必要时，行介入或外科止血治疗。

以上内容摘自：中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会. 口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识[J/OL]. 中华心血管病杂志(网络版),2021,4:e1000081(2021-08-09).