阑尾炎的超声诊断,一直是个热门话题。通过几年的摸索,个人对此也攒了点心得,今天写下来和大家共同学习。阑尾炎的准确诊断,需要一些技巧,所以要想提高阑尾炎的诊断,就必须先认真学习相关知识。
阑尾是什么?在哪里?
阑尾又称蚓突,是细长弯曲的盲管,在腹部的右下方,位于盲肠与回肠之间,它的根部连于盲肠的后内侧壁,远端游离并闭锁,活动范围位置因人而异,变化很大,受系膜等的影响,阑尾可伸向腹腔的任何方位。
我们要掌握的是,右下方,一端是盲端,闭锁的,而且位置可以游离,不固定。位置在人体体表投射,此处也是麦氏点的位置。
正常阑尾的五大特征:细小管状结构、盲端、可压缩性、无多普勒信号、周围无炎性脂肪包绕。
一、如何找到阑尾?
记住这句话:要找到阑尾,先找到回盲部;要找到回盲部,先找到升结肠。
1、先来找升结肠,升结肠的超声特点:位于右肾前方,超声图像外形呈波浪状(结肠袋的原因),正常只能显示结肠表面图像,因为内多含有粪石及气体,一般没有液体。由于有上述特点,所以升结肠是很好找的。
2、沿着升结肠向下探查,在右下腹可以找到回盲部。回盲部超声特点:切面与回肠末端长轴一致时,可见到回肠末端插入结肠的图像,插入段逐渐变细。切面与回肠末端长轴垂直时,可见到类似肠套叠的“同心圆”声像图。回肠常有蠕动,结肠不动。
3、在回盲部后下方两厘米内,就应是阑尾的连接处。所以一般找到回盲部后,探头不要移动,就地旋转,应该可以找到阑尾的出口及近端。阑尾壁回声呈强—弱—强。阑尾腔内一般为线样强回声。
注意点:
1、阑尾的位置通常在右下腹,但是也会异位。要仔细找升结肠及回盲部。
2、儿童特别是幼儿因为身体本身就比较小的原因,所以阑尾的位置相对成人来说,一个切面上多会带到肾或肝等器官,不要认为异位了。(要结合实际情况看)
3、探头要选择高频的,有时胖的病人,需要结合低频探头轮流看。
4、找不到时,问病人哪里最痛,然后在那里仔细看。
5、阑尾多在髂血管周围,所以髂血管也是一个重要的寻找标志。
6、看不清时,要逐渐加压的方法,驱赶肠气。
7、随着彩超设备的分辨率提高,正常阑尾是可以显示的。只要具备了仔细、认真、耐心和一台好的超声设备,那么正常阑尾的显示率不低于70%。
二、阑尾炎的诊断
1、单纯性阑尾炎:表现为轻度肿胀的管样结构,直径常位于6~10mm之间,阑尾壁增厚,壁层次尚清晰,阑尾腔内呈无回声。可有粪石强回声团。
2、化脓性阑尾炎:阑尾张力增高,阑尾膨胀明显(箭头周围脂肪回声增强,粘膜下层的回声不清晰提示透壁性炎症),呈囊袋样改变。阑尾直径常大于10mm,阑尾壁增厚,毛糙、模糊。腔内见脓性光点样回声。(有时阑尾炎没法分型,既像这型,又像那型的)
3、坏疽性阑尾炎:阑尾壁明显增厚,不连续,轮廓不清,可见不规则低回声区,内部回声杂乱。合并穿孔时,表现为右下腹的不规则低回声或无回声的包块,内常有点状、气体样强回声。包块周围粘连明显。(穿孔后腹膜炎的体征可以察觉到)
4、慢性阑尾炎:阑尾张力不大,无肿胀感,阑尾壁连续性差,外形不规则,与周围器官粘连,蠕动性差。
注意点:
1、对于直径小于6mm的阑尾,要具体病例具体对待!看它的蠕动情况,看它的壁,看它的周围情况,结合临床体征,结合实验室检查等等。
2、对于直径于6~8mm之间的阑尾,要小心对待,综合判断。有时扫查正常人的阑尾,经常会发现超过6mm的。
3、阑尾一定要扫查全程,很多阑尾炎近端都是正常的,仅仅在远端发生炎症,肿胀。
4、阑尾周围炎性侵润,导致周围脂肪及网膜增厚,回声增强。看到片状强回声时,那么此区域一定有炎症了。
5、周围肠管有时会扩张、积液。一般升结肠如果看到液体,就说明有点肠麻痹了。
6、扫查阑尾时,要同时扫查右肾,排除肾结石。女性要扫查附件,特别是右侧髂窝三角积液时,一定要看附件,排除宫外孕、囊肿破裂等疾病。
7、阑尾肿胀时,不代表就是阑尾有问题,有可能是周围脏器发炎累及所致。要注意鉴别。
8、年纪越大,阑尾得慢性炎症的可能性越高(和胃炎、附件炎差不多)。多对老年人的阑尾扫查看看,就会有这样的体会。
9、对于阑尾的走行要描写一下,腹膜后的阑尾、盲肠后位的阑尾要具体描述,这样对于外科手术有帮助。
10、腹腔淋巴结的描述也是必要的,特别是儿童的,对临床儿科的诊断有帮助。
11、建议:检查阑尾前病人不要喝水,我最近通过对10例大量喝水的早孕妇女进行检查,发现有4例阑尾腔内有水充填,导致阑尾直径超过了6mm。
常见问题汇总
1、急性阑尾炎应该手术还是保守治疗?
如果考虑为急性单纯性阑尾炎,局部右下腹痛不剧烈,不伴有发烧等全身症状,或者有出差在外地等特殊情况不便手术时,可以考虑先采取保守治疗,给予抗生素继续观察,如果病情继续加重,出现化脓性阑尾炎、有腹膜炎表现时,则应果断地采取手术治疗。另外需要指出的是,急性阑尾炎经过保守治疗缓解之后,有2/3以上的患者会在以后的不同时期内复发,或者转为慢性阐尾炎。因此,无论是在治疗费用或者是患者遭受痛苦的次数和程度等方面,接受手术治疗是急性阑尾炎患者的最佳选择。
2、如果手术,选择什么手术呢?是腹腔镜阑尾切除手术还是直接开刀?
腹腔镜的优点一,创口小,只有三个点,其实加起来,也有开刀那么大,只是小,隐蔽。
二就是创面小,术后恢复快。开刀要一两周的恢复才能正常行走,腹腔镜2-3天就可出院;
三是并发症少一些,比如没有切口的脂肪液化,感染风险小等。
但是也有缺点,因为视野不够,有些位置的阑尾可能找不到,到时候还要补一刀。我就是这种情况,因为位置深,找不到怕切不干净,所以又给我拉了—刀。
还有就是怕切不干净,然后残余的发炎的阑尾过后又形成残株炎。我一同学就是做了腹腔镜然后残株炎,他那个医生还不承认,明显的麦氏点压痛反跳痛,后来给他开了抗炎药吃就好了。
3、急性阑尾炎手术有哪些并发症?
1. 切口的并发症
包括切口感染、慢性窦道和切口疝,多因手术时切口受到污染所致。坏疽或穿孔性阑尾炎时尤易发生。切口感染多发生在术后3~5天,也有在两周后才出现。主要表现为术后3~5日病人体温持续升高或下降后重又升高,感觉伤口疼痛,切口周围皮肤有红肿、触痛,甚至有脓液从切口流出。此时应立即拆除缝线,充分引流伤口,清除坏死组织,更换敷料,促使伤口愈合,待伤口内肉芽新鲜时行二期缝合。少部分病人日后可出现慢性窦道和切口疝,可择期再行手术。
2. 腹腔内出血
多因手术时阑尾系膜止血不充分或血管结扎线松脱所致。主要表现为病人面色苍白、脉速、出冷汗、腹痛、腹胀,甚至有血压下降等休克症状,应立即让病人平卧、镇静、氧气吸入、静脉输液,并交叉配血,准备手术止血。
3. 腹腔残余脓肿
坏疽或穿孔性阑尾炎行阑尾切除术后,腹腔脓液吸收不完全,可在腹腔的不同部位形成残余脓肿。以盆腔脓肿最常见,大多发生在术后5 ~10天,主要表现为持续高热,出现腹痛、腹胀,伴有里急后重感,肛门直肠指检可见括约肌松弛,直肠前壁隆起。应注意采取半卧位引流,使分泌物或脓液流入盆腔,减轻中毒现象。同时加强抗生素治疗。未见好转者建议做引流手术。
4. 阑尾残株炎
行阑尾切除术时未在阑尾根部完全切除阑尾,残存少部分阑尾根部,引起阑尾炎的基本病因,阑尾腔梗阻未能根除。病人术后可出现阑尾炎再发。如出现阑尾残株炎可先行保守治疗,若反复发作,则需再次手术切除残存的阑尾根部。
5. 粪瘘
粪瘘通常为结肠瘘,一般局限在右下腹盲肠周围,很少形成弥漫性腹膜炎。病人体温一般不很高,营养缺失亦不严重。应用抗生素治疗后大多能自愈。如病程超过了3个月仍未愈合者,应再次手术治疗。
6.粘连性肠梗阻
与病人腹腔内炎症严重程度、手术损伤、异物刺激等有关,一般先行综合的保守治疗,无效时应手术。
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