文章来源：消化医声
CLINICAL GUIDELINES
胃肠道上皮下病变（SEL）常用于描述源于胃肠道壁内非黏膜层而突向胃肠道腔的肿块/肿块样病变。需要注意的是，与胃肠道临近的组织或器官通过外部压迫，可出现内镜下类似SEL的表现。SEL可能是非肿瘤性的病变、良性肿瘤、具有恶性潜能的肿瘤或恶性肿瘤。根据病变的位置和大小，一些SEL可能会引起吞咽困难、显性或隐匿性消化道出血以及慢性贫血等症状。近日，美国胃肠病学院（ACG）发布《胃肠道上皮下病变诊断和管理临床实践指南》，引用最新研究证据，为临床医生提供SEL诊断与治疗指导意见。
01
SEL的诊断
推荐意见1.
在诊断非脂肪瘤性SEL时，建议优先采用超声内镜（EUS），而非内镜检查或对比增强横断面成像。（有条件推荐，证据质量极低）
脂肪瘤是唯一可以依据内镜和/或放射学特征诊断的实性病变。脂肪瘤在白光内镜下呈微黄色与“枕头”征，单用内镜检查对脂肪瘤的诊断具有很高的特异性（99%），但是敏感性低。CT扫描对脂肪有很高的敏感性，可以完整显示大的脂肪瘤。因此，内镜和CT就足以对脂肪瘤做出明确诊断，无需再借助EUS或组织采样等检查手段。
对于非脂肪瘤的SEL病变，仅根据内镜和/或放射学特征来确诊是不可能的。胰腺静息，也称为异位胰腺，出现在胃窦时常具有“脐样征”的特殊病理表现。虽然该病变具有异质性，“胰腺样”内镜下表现足以做出诊断，但FNA/FNB可提供明确的诊断依据。单靠内镜下表现无法鉴别SEL与胃肠间质瘤（GIST）等其他病变。
既往研究表明，高达三分之一的疑似SEL为腔外病变。腔外病变内镜下可以看到其随呼吸而动，并且独立于胃肠壁移动。在确定疑似SEL病变的位置时，EUS优于内镜。内镜检查鉴别腔内病变与腔外病变的敏感度和特异度分别为87%、29%，EUS则为92%、100%。此外，除脂肪瘤和复发性囊肿外，单用横断面成像对SEL病变的诊断意义有限。
推荐意见2.
SEL评估时不建议采用单一类型EUS（前视型 vs. 斜视型）进行检查。（强推荐，证据质量低）
前视EUS有助于临床医生探讨上消化道SEL术后解剖及对近端结肠SEL的评估。随机研究显示，前视EUS与标准斜视线性EUS在SEL诊断方面无显著差异；但也有研究报告显示，与标准线性斜视EUS相比，使用前视EUS时中位手术时间缩短6 min；另外一项数据表明，使用前视超声内镜检查时，上消化道SEL的腔内超声可视化时间更短，图像质量主观上更好。
推荐意见3.
不建议在EUS检查前使用深挖洞活检（bite-on-bite biopsies）。（有条件推荐，证据质量极低）
常规活检钳并不能在比胃肠道黏膜层更深处取样，因此在诊断SEL时常出现取样不足的情况。可以尝试用巨型活检钳剥开SEL病变上方黏膜，然后在黏膜缺损内反复进行活检取样，该方法被称为深挖洞活检（bite-on-bite biopsies）。该方法或许可以克服常规活检取样不足的缺点，所得组织样本质量甚至优于EUS引导下细针穿刺术（EUS-FNA）。但需要强调的是，所有的深挖洞活检都是在EUS检查确认病变不是血管病变或胃肠道腔外病变后才能开展。
推荐意见4.
建议EUS联合组织采样以提高实性非脂肪瘤性SEL病变的诊断准确性。（有条件推荐，证据质量极低）
单纯EUS成像不足以诊断实性非脂肪瘤性SEL病变。组织病理学检查可作为疾病诊断的金标准。在未联合组织采样的情况下，EUS检查鉴别良/恶性SEL病变时的诊断准确度约为43%~50%，灵敏度为64%~80%，特异度为77%~80%。某些EUS特殊图像与恶性肿瘤相关，包括不均匀的回声纹理、大的病变（综合多项研究数据，将病变直径>3 cm或>5 cm定义为大病变）、病变范围增大以及不规则的病变边缘。
推荐意见5.
与无快速现场评估（ROSE）的EUS-FNA相比，建议单独使用超声内镜引导细针穿刺活检术（EUS-FNB）或EUS-FNA联合ROSE进行采样。（有条件推荐，证据质量低）
随机研究表明，与FNA相比，FNB不仅提高诊断准确率（90% vs. 52%），还减少了额外的检查需求（14% vs. 53%）和不必要的手术（6% vs. 34%）；同时，FNA联合ROSE检查的敏感性要低于FNB（66% vs. 93%）。此外，还应根据病变的大小考虑是否需要行EUS-FNA/FNB，尽管＜2cm的实性病变可能可以根据病变位置行EUS-FNA/FNB取样，但是现有数据多数支持病变＞2 cm选择EUS-FNA/FNB取样；而位于黏膜深层或黏膜下层的小病变可通过内镜下切除取样，以明确诊断。
推荐意见6.
若术前需确诊SEL，而EUS-FNA/FNB无法诊断时，建议使用去顶手术。（有条件推荐，证据质量低）
内镜黏膜下剥离术 (ESD）使得对黏膜下病变进行病理学检查成为可能，被称为内镜去顶技术，因为它涉及切开覆盖在可疑的病变上的黏膜，并使用活检钳直接获取活检样本或通过黏膜下隧道取活检。研究表明，内镜经黏膜下隧道活检、黏膜切开辅助活检（MIAB）等去顶术可提高SEL病变的诊断率，经过训练的医师实施起来是安全的；但这些技术是否优于EUS-FNA/FNB尚不清楚。此外，去顶手术还存在一定的局限性，黏膜下剥离会导致病变局部纤维化，可能会影响后续内镜切除术的尝试应用。需要注意的是，以上技术适用于需术前诊断的患者，某些情况下，特别是局限于黏膜深层或黏膜下层的小型SEL病灶，首次诊断与治疗的首选策略仍是内镜下切除术。
核心观点
1. 如果SEL引起了症状或消化道出血，无论病变大小，均可切除，且无需行术前诊断。但是对于大的GIST必须经组织学确诊，以便后续使用新辅助治疗（例如伊马替尼）来减小肿瘤大小。
2. 当EUS不可及时，使用对比增强成像可增加有用的临床信息。此种情况下，考虑到鉴别诊断的需求，可将患者转诊到有EUS的医疗中心。
3. 在没有组织学诊断和/或切除SEL病变的情况下，应对患者进行特定的监测，除非非常肯定SEL病变无恶性潜能。
4. FNA/FNB的使用对于SEL病变大小没有固定的界限。小的SEL应根据每一例的具体情况而决定，具体取决于病变的位置、采样的难易程度、临床病史、已知的监测方法的风险与获益，以及初次使用内镜切除的可能性。
02
SEL的治疗
推荐意见7.
当病变必须切除时，对于起源于食管和胃食管交界处固有肌层的SEL病变，建议使用黏膜下隧道内镜切除术（STER）或手术切除治疗。（有条件推荐，证据质量极低）
起源于食管固有肌层或胃食管交界处的SEL病变，几乎都是GIST或平滑肌瘤。有症状的病变或部分GIST需内镜或手术切除。尽管STER现已成为SEL治疗的一种可选方法，但胸腔镜下切除仍是食管和胃食管交界处起源的SEL的标准治疗方案。与传统的内镜黏膜下剥离术（ESD）相比，STER的潜在优势是保留了胃肠道黏膜层的完整性，从而理论上可降低消化道漏和感染等并发症的发生率；但直接比较胸腔镜下切除与STER的研究有限。
推荐意见8.
对于< 2 cm的胃GIST，目前尚无足够的证据推荐手术切除或监测。鉴于其恶性潜能，建议切除>2 cm的胃GIST和所有非胃GIST。（有条件推荐，证据质量极低）
偶然发现的＜2 cm的GIST的临床管理仍存争议，但是此大小的病灶无论有丝分裂率高低其转移率接近0。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南指出，若GIST无影像学的高风险特征，例如边缘不规则、溃疡、囊性间隙、回声灶和异质性，则可合理进行内镜或放射学监测；反之如存在高风险特征，则建议手术切除。
对于＞2 cm的GIST，转移扩散率随病变大小的增加而增加，>10 cm的高有丝分裂率病变转移扩散的发生率甚至高达86%。因此，如果切除后可以获得最低的转移扩散率，则应该切除>2 cm的GIST病变；若切除无法获得最低的转移扩散率，则需给予新辅助治疗，这也提示多学科疗法对GIST管理的重要性。
推荐意见9.
建议使用内镜下黏膜切除术（EMR）或ESD切除1型胃神经内分泌瘤（gNETs）。（有条件推荐，证据质量极低）
对于1型gNET，NCCN建议对突出病变行内镜下切除，EMR和ESD都可用于治疗1型gNET。2型gNET较为少见，约占gNET发病率的5%，常见于Ⅰ型多发性内分泌瘤综合征。2型gNET转移率很低，且往往是多个病灶，虽然内镜下可切除，但有时也并不可行。
推荐意见10.
对于无影像学证据或EUS证据支持的淋巴结肿大、无需手术切除的低级别、小的3型gNET，建议使用ESD而非EMR切除治疗。（有条件推荐，证据质量极低）
3型gNET，若在EUS或其他成像检查中未见局部淋巴结肿大的浅表低级别小病变（<1 cm），可考虑内镜下切除。考虑到3型gNET更具侵袭性，切缘阳性可能会导致额外的手术治疗。这将有利于任何具有更高的R0切除率的内窥镜治疗。因此，在具备专业知识的情况下，小型、低级别的3型gNET应考虑使用ESD进行治疗。
推荐意见11.
对于<1 cm、低级别的直肠NET，不建议采用内镜治疗（EMR或ESD）。（有条件推荐，证据质量极低）
在所有NET分型中，直肠NET的预后最佳。如何切除直肠NET很大程度上取决于病变的大小。回顾性研究发现，病变≤10 mm的直肠NET远处转移的风险为3%，11~19 mm的风险为66%，≥20 mm的风险为73%。当直肠NET病变较小（<1 cm）时，考虑内镜切除治疗。
核心观点
5. 对于直径<2 cm的GIST，如果临床决定切除，与手术相比，内镜治疗是一种可接受的替代治疗方法。尚无足够的证据表明哪种内镜疗法更为优越。
6. 如果治疗目标是减瘤（debulking）或管理活动性出血，可以对突起的2型gNET进行内镜下切除。对此，目前还尚不清楚ESD是否优于EMR，因而切除方法的选择可能取决于当地经验。
参考文献：
Jacobson B C, Bhatt A, Greer K B, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Gastrointestinal Subepithelial Lesions[J]. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG, 2023, 118(1): 46-58.
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