食管溃疡是由各种不同原因所致的食管各段黏膜肌层、黏膜下层甚至肌层破坏缺损为主要临床表现的一类炎症性病变。说到食管溃疡，我们常常想到的就是反流性食管炎。原因很简单，大多数的食管溃疡都是由严重的胃食管反流引起的。但是在临床工作中，还有一些食管溃疡，它们的原因并不是那么明确，稍有不慎，便可能出现漏诊或者误诊。现在，我就来说一说那些特殊类型的食管溃疡。
特殊类型之一
病毒性食管炎
常见的病毒是单纯疱疹病毒 I 和 II、巨细胞病毒、EB 病毒、带状疱疹病毒。近年来，国内外也有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染食管的报道。
内镜检查时，病毒疱疹性食管炎早期可见水疱，散在大小不等的类圆形溃疡，边缘可有黄色渗出，病变之间黏膜完好，称作「火山溃疡」，溃疡大小不等，可从数毫米到 1~2 厘米。因为病毒疱疹侵犯黏膜下层的很少，细胞变化在边缘出现的较多，因此，活检和细胞刷检应从溃疡的边缘进行。组织学及细胞学可见典型的病毒疱疹感染的气球样变性，细胞核内还可以发现特征性包涵体。巨细胞病毒引起的溃疡常多发，也可见单发巨大的溃疡，边缘呈穿凿样改变，溃疡底无白苔，是巨细胞病毒的特征性表现。
特殊类型之二
霉菌性食管炎
霉菌性食管炎，较常见的病原体是白色念珠菌。内镜检查时，霉菌性食管炎的典型表现是食管成片的黏膜上皮被覆灰白色或黄绿色分泌物的伪膜斑，祛除后可见糜烂、溃疡，刷检涂片可发现真菌菌丝和芽孢。
特殊类型之三
食管结核
食管结核是指食管壁感染结核杆菌形成渗出、坏死和增生性病变，此病比较少见，因其常表现为溃疡和隆起性改变并存，易误诊为食管癌，在临床工作中需要注意。内镜检查时，食管结核以浅溃疡较多见，溃疡底部常伴有颗粒状增生和薄苔，周边的黏膜正常，食管壁相较于食管癌更有伸展性，溃疡附着的苔较薄、洁净，底部有颗粒感，组织相对较韧，边缘增生及接触性出血等均没有癌症明显。典型的结核活检病理示结核肉芽肿伴干酪样坏死，活检阳性率低，需多点多块活检或深凿活检，抗酸染色阳性可确诊。
特殊类型之四
食管肿瘤
可以表现为食管溃疡的常见肿瘤是溃疡型食管癌、原发性食管淋巴瘤和食管平滑肌瘤。临床上有关于原发性食管淋巴瘤合并巨大食管溃疡的报道。原发性食管淋巴瘤很少见，可有局限性溃疡型和黏膜下肿瘤型，病理活检常呈阴性，因早期容易误诊为良性食管溃疡，晚期易误诊为食管癌而延误诊治，需引起临床医生的高度重视。食管平滑肌瘤是最多见的食管良性肿瘤，该病合并食管溃疡时易误诊为食管癌，需结合超声内镜等鉴别。
内镜检查时，早期食管癌溃疡类似于良性溃疡表现，可借助黏膜染色和放大内镜协助诊断，确诊需活检病理学检查，必要时可多点多次活检。进展期食管癌的溃疡比较典型，溃疡较大、边缘不齐、周边隆起、底部高低不平、底覆污秽苔等，有的溃疡直接位于菜花样肿物上，很容易识别。
食管原发性淋巴瘤形成的溃疡常多发，大小不等，形态不规则，表面凹凸不平，底覆污秽苔。食管平滑肌瘤患者可因肿瘤项部血供不足引起溃疡，溃疡常单发，位于隆起的肿物顶端，形状不规则，底部凹凸不平，可覆污秽苔和出血，极易误诊为食管癌，因黏膜下肿物即使深凿活检取材也不易发现病变，需结合超声内镜诊断，必要时行手术剥离活检确定病变性质。
特殊类型之五
食管克罗恩病
当克罗恩病孤立地发生在食管的时候，我们称其为食管克罗恩病，此病考虑主要与免疫异常有关。这种病在临床上极其少见，因此容易被误诊。内镜检查时，食管克罗恩病的溃疡多位于食管上段或中段，可呈单发或多发，形态不规则，可伴有食管黏膜结节样增生，病变间有正常的食管黏膜，局部管壁增厚可形成狭窄，病史较长者可有典型的鹅卵石样改变。由于食管克罗恩病主要是食管管壁全层的炎症表现，超声内镜可示全层管壁增厚。活检病理多呈慢性非特异性炎症，可见类上皮肉芽肿样病变，对该病有提示作用。
特殊类型之六
食管白塞病
同食管克罗恩病一样，食管白塞病也是一种自身免疫性疾病，它与食管克罗恩病很难鉴别，常需要通过白塞病特征性的口、外生殖器和眼部等表现协助诊断。内镜检查时，食管白塞病可见食管多发溃疡性病变，溃疡边缘锐利，底较深，可呈深凿样，溃疡周边黏膜正常，无明显结节样增生。因其是血管炎性病变，血管闭塞阻塞黏膜供血，使组织坏死严重，溃疡往往较深，病灶与正常组织分界清楚，而增生性改变不明显，这是同克罗恩病的区别。
特殊类型之七
嗜酸细胞性食管炎
此病是指食管被嗜酸性粒细胞浸润形成炎症表现的疾病，发病年龄不限，以青壮年多见，男性明显多于女性，它的病因和发病机制目前尚不明确，可能与机体摄入或吸入过敏原后诱导免疫反应，产生介质及细胞因子，造成食管损伤和功能障碍。因很多疾病会造成食管黏膜的嗜酸性粒细胞增多，如胃食管反流病、食管结核、食管克罗恩病、寄生虫感染等，常需与嗜酸细胞性食管炎鉴别。
综合国内外文献及美国 2011 年嗜酸细胞性食管炎的诊治指南，该病的诊断要点有：
（1）有嗜酸性食管炎所致的食管功能障碍的临床症状，如胸骨后疼痛、吞咽困难、反酸、烧心、食物嵌塞等；
（2）最少有 1 处活检标本存在有嗜酸性粒细胞炎症的病理学改变，除非特殊情况，诊断嗜酸细胞性食管炎的最低阈值是 15 个嗜酸粒细胞/HPF，国内郭长吉等的研究提出食管嗜酸粒细胞浸润要大于 20 个/HPF；
（3）病变只局限于食管，无胃肠及其它器官或组织嗜酸性粒细胞浸润的表现；
（4）必须除外其他原因造成的嗜酸性粒细胞增多，尤其是胃食管反流病等质子泵抑制剂治疗有效的嗜酸性粒细胞增多性疾病；
（5）临床症状在清除过敏原和/或糖皮质激素治疗后能够缓解。
内镜检查时，主要表现为一过性或持续性横向黏膜环，纵向或者横向的线状槽沟，表面有点状或颗粒状白色附着物，形成的溃疡多位于中下段，常多发，形态不规则，边缘隆起，病变严重时会造成食管的狭窄，活检病理示基底层增厚伴有大量嗜酸粒细胞浸润的黏膜炎症。
特殊类型之八
食管运功功能障碍疾病
贲门失迟缓症、高挤压性食管（胡桃夹食管）、弥漫性食管痉挛等食管运动功能障碍性疾病，以及全身性疾病引起的食管肌层病变，如糖尿病、进行性系统性硬化症也会造成食管溃疡。内镜检查时，食管运动功能障碍疾病所致溃疡无明显特异性，溃疡的表现多与反流性食管炎类似。
特殊类型之九
食管胃黏膜异位症
这是一种罕见的先天性胚胎残余病变。消化道或内胚层分化形成的器官都能发现异位的胃粘膜，食管是最常见的部位。当食管黏膜存在以壁细胞为主的柱状上皮时，这部分食管黏膜就有了一定的泌酸能力，可以在胃食管反流病的基础上形成溃疡。本病累及食管下段时，常与 Barrett 食管鉴别，主要是通过后者有 Z 线和肠化来协助诊断。因大部分食管异位胃黏膜位置较高很容易漏诊，且形成溃疡较大、较深，易并发穿孔、梗阻，应早期诊
断、及时治疗。内镜检查时，食管异位胃黏膜溃疡的典型表现为单发，形态不规则，大小不等，表面覆有白苔，质脆，易出血，溃疡内可见所谓的胃黏膜斑 (「嵌入斑片」），斑片的颜色鲜艳，可呈桃红色，表面平坦，边界清楚。活检病理示病灶的边缘可见含有主细胞、壁细胞为主的柱状上皮炎性增生。
特殊类型之十
食管黏膜剥脱症
该病极罕见，多原因不明，表现为食管壁大范围的剥离，溃疡形成，以黏膜下层的剥离为主，有时可见内环肌层。
关于特殊类型的食管溃疡就先讲到这里，希望此文对广大同僚们有所帮助。
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