小肠出血的诊治策略

小肠出血约占消化道出血病因的5-10%。随着技术的进步，小肠出血的诊断率及治疗水平不断提高，既往不少认为是不明原因的消化道出血得到了有效诊治。

作者丨陈达凡 宛新建

来源丨华亭论镜

小肠出血包括小肠、vater壶腹远端、回盲瓣近端等部位的出血，可分为显性及隐性出血，前者表现为黑便、血便、呕血，后者表现为反复大便隐血阳性及缺铁性贫血。下文简述小肠出血的病因及诊治策略。

一、小肠出血原因

小肠出血的病因与年龄相关：

1、40岁以下：常见病因依次是炎症性肠病，Dieulafoy 病变，肿瘤，美克尔(Meckel)憩室，息肉综合征。

2、40岁以上：常见病因依次是血管扩张症，Dieulafoy 病变，肿瘤，NSAID相关溃疡。

3、其它少见病因：小肠静脉曲张，门静脉高压性肠病，淀粉样变性，蓝色橡皮泡痣综合征，弹性假黄瘤，艾滋病相关性卡波西肉瘤，主动脉小肠瘘等。

二、诊断方法：

1、详细了解病史：包括患者的既往出血史、手术史、合并症及服用药物情况等。血管扩张症是小肠出血的最常见病因，高龄、主动脉狭窄、肾功能衰竭、左心室辅助装置是其发生的高危因素。

2、重复胃镜或结肠镜检查：有研究发现，在首次胃镜或/和结肠镜检查为阴性而怀疑小肠出血的患者中，重复胃镜或结肠镜检查，分别有2-25%及6-23%患者可通过胃镜或结肠镜发现病灶。若重复检查仍正常，应进行小肠检查。

3、胶囊内镜（VCE）：是小肠出血的一线诊断方法，其阳性预测值可达94–97%，阴性预测值可达83–100%，可为进一步的诊疗措施包括小肠镜的应用提供方向。在出血2周内，尤其是48-72小时内，进行检查可提高诊断率。但其对十二指肠（包括乳头）及空肠上段的诊断率较低，对肿瘤的识别能力较差（参见图1），且存在胶囊滞留的风险，不适用于存在肠道明显狭窄的患者。

4、深部小肠镜：主要适用对象是VCE阳性患者，VCE阴性但仍高度怀疑小肠出血患者，VCE禁忌患者，也可应用于急性出血患者。在国内主要包括双气囊、单气囊小肠镜，其可进行全小肠的观察、活检及治疗，必要时可行术中小肠镜探查。深部小肠镜诊断率与VCE相近，两者合用可进一步提高诊断率。其主要并发症是肠道穿孔、胰腺炎。

5、推进式小肠镜：一般仅可观察Treitz韧带远端70cm以内的小肠，其对VCE的观察盲区可以起到补充作用。

6、CT小肠造影（CTE）：对于小肠肿瘤的发现优于VCE，可应用于有肠道狭窄性病变的检查，与VCE有互补作用。其时间及空间分辨率优于MRE。

7、CT血管造影（CTA）：能发现0.3 ml/min以上的活动性出血。CTA阴性患者的出血量相对较少或为间断出血，可选择保守治疗或进行其它检查，而阳性患者应即行动脉穿刺血管造影，以必要时行局部栓塞治疗。

8、动脉穿刺血管造影：能发现0.5–1.0 ml/min以上的出血，适用于较大量活动性出血，尤其是血流动力学不稳定的患者。其在诊断的同时，可以进行局部的栓塞治疗。

9、99m锝-红细胞核素显像：具有延迟显像功能，能发现间断性出血及少量出血（0.1-0.2 ml/min），若该检查为阴性常预示患者的预后较好。利用异位胃粘膜对99m锝的吸收能力，其也可应用于Meckel憩室的诊断。但该方法在各个研究中的诊断准确率差异较大，且定位出血部位的能力欠佳，临床应用存在争议。

 图1注释 

VCE vs CT及小肠镜对一例空肠腺癌并出血的诊断，显示多种方法联合应用的重要性。

A及B：VCE可显示局部病变并出血，但对肿瘤整体的识别度欠佳；

C：CT可显示肿瘤病变部位及与周围脏器关系；

D：在VCE及CT指引下，经口小肠镜对空肠占位的进一步诊断。

三、治疗方法：

本文主要介绍血管扩张症的治疗方法：

1、保守治疗：经过多种检查，未发现出血部位，可进行口服或静脉补铁治疗，必要时予输血。VCE发现小的血管病变，可采用观察及对症处理。

2、血管栓塞：针对合适患者治疗的成功率可在70%以上，必要时可行多次栓塞治疗，但可能发生局部肠管坏死等并发症。

3、内镜下治疗：可采取局部电凝、氩离子凝固术，或病灶创面封闭术。组织凝固术具有较高的再出血率，其再出血的危险因素有：高龄（大于65岁），空肠病变，心瓣膜疾病，慢性肾功能不全，应用抗凝药物。

4、药物治疗：目前认为奥曲肽及其类似物、沙利度胺具有较确切的治疗效果。

5、外科治疗：在上述方法难于控制的小肠出血，可选择外科手术治疗，手术可与小肠镜、血管造影等技术向结合，以提高治疗的精确性及有效率。

四、诊疗策略（见下图）：