11月26日于光老师把一组内镜手术照片放上了朋友圈，引来了网友们的，我的观后感是“切得大胆，穿得勇敢，缝得漂亮”。
接下来，我请教了于光老师了该例病变的操作细节和技术要点。
一、子敬：你是用双钳道的治疗镜，暴露瘤体后，预置圈套器，活检钳提起瘤体，收切全层，术前超声确认源自固有肌还是浆膜层？
于光：是用的双钳道镜子，术前没做EUS，直接圈套切除的。
子敬：没用尼龙绳辅助，采用和谐夹进行缝合，请问有些什么技巧？
于光：是这样的，首先，镜下镜下观察该病变属于粘膜下肿物，表面暴露的瘤体比较小，先拿活检钳探了一下表面，感觉瘤体质硬可推移，说明下方不是很深。第二、我先把瘤体表面粘膜剥开，这样做的目的，主要想排除是否属血管性病变。剥开表面粘膜看到是白色的组织，未见心率波动感，又用注射针刺了一下，确定不是血管瘤或动静脉；之后，我用热活检钳把瘤体顶部提拉起来，基底部可见明显收缩变窄，也再次证明瘤体深度不是很大，基本可判断处于浆膜层以上。第三、提拉后拿圈套器套住根部，我先收紧再放松试了几下，感觉收的部位也比较柔软，确定是将瘤体完整套入了。收紧圈套器导丝大约20秒，瘤体表面粘膜逐渐变为紫色后，交替用纯凝和混合凝切模式完成切除。考虑到要出现穿孔，所以先让助手预备好了粘膜止血钳与和谐夹，还事先用甲硝唑和生理盐水交替清洗胃腔后吸出来。
按照术前的设想，我想拿Duel刀或IT刀沿瘤体周边逐层剥离，考虑到瘤体比较小，剥起来反而视野不太好，如果剥穿了或遇到出血时，瘤体在中间阻挡反而不好止血，所以我就敢干脆直接拿圈套器直接圈起来就切了。
子敬：你第一个夹子不是大夹子就基本把穿孔给夹闭了？这里应该有什么样的操作技巧？
于光：因为我切的时候，预判基本会切穿了，所以我在切之前，就把和谐夹先预备好上到另一个钳道里了，所以看到瘤体切落穿孔后，马上用甲硝唑和氧氟沙星冲了一下创面，同时把胃腔内的气体吸出，尽量减少气体和胃液漏进腹腔，紧接着用大和谐夹完成首枚创面的对侧夹闭及顺序闭合，大概也就是出现穿孔有两三分钟左右吧，就把穿孔基本给闭合上。所以腹腔内应该不会有感染。其实我担心还是怕浆膜后面那里有血管，如果有出血渗入到了腹腔里就麻烦了，所以我现在还没回家，还得再观察一下病情，目前患者术后体温36.7度，血Rt正常，腹软，无腹痛胀气。
徐美东：我个人不支持这么切法，因为这个瘤体后面如果有胃动脉分支，一旦切穿出血的是很麻烦的。虽然手术做得成功，但是有很大的侥幸成份，是要反思和吸取教训。
子敬：我觉得术前超声内镜诊断有必要的。
于光：是的。这个病变，我确实是做得有点鲁莽了，刚才我又复习了一遍关于胃底、胃体动静脉分布，这个部位血管特别多。术前应该通过超声诊断一下，看看腔内腔外情况，术中一旦碰到血管，如果是逐层剥离的话，是可以避免和处理；如果像我这样直接做圈套的全层切开，遇到后面真有一个动脉血管，那可就麻烦大了，刚才还有几个内镜同行也讲到他们出血的类似病例，细思极恐。
子敬：这种有点张力的穿孔或创面，我第一夹，肯定夹不出这水平。你是先勾右侧，再带左侧？还是两侧同时夹？要是我，感觉有点够不着，我可会从边缘向中间夹。
于光：第一、打夹子的时候先通过吸气使胃壁粘膜松弛。第二、在夹的时候，可先钩住一侧，然后吸一下，通过这个粘膜的吸引，让创面略往外翻，这样夹的效果比较好。也可以用圈套器或Dual刀做一个粘膜层的孔出来，再把夹子插入勾住完成夹闭。开展ESD和EFTR治疗前，最好备上几个大开口(16mm)的和谐夹、尼龙绳和粘膜止血钳放在手边，遇到疑难特殊情况时，用大夹子直接夹闭创面、电凝止血或荷包缝合，也可行尼龙绳和谐夹的周边预先缝合。要做到手里有家伙，遇事不慌，术前有预案，术后有观察，这点非常重要。
感谢于光老师提供的经典病例，子敬关注点是胃底SMT-EFTR全层切开穿孔后，于光老师非常漂亮钛夹缝合技术，很经典。于光老师则强调，EFTR最怕出血，特别是动脉出血和创面后壁的迟发出血渗血，出血量大视野不佳根本来不及处理，或形成腹腔及后腹膜渗血。这个病例细思恐极，切之前没完全考虑遇到胃壁后胃短动脉的4-5条分支血管，很庆幸这例没遇到“假瘤子”，应该是作为反面教材供大家学习借鉴，吸取经验教训。
声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与指导老师无关。
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