华人消化论坛第三十八期—2017.11.04 20:00-22:00，河北医科大学第二医院胆道微创外科侯森林教授、西安交通大学第一附属医院肝胆外科孙昊教授做客华人消化论坛，分享侯教授的“ERCP插管技术”学术成果，并回答全国网友提问，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）有幸参加聆听并记录下部分内容，因工作忙等原因，现在才有时间把侯主任、孙教授的讲座理整摘成学习笔记，分享如下：
Ⅰ、前言：
1、华人消化内镜论坛吴梓雷主任：全国的消化内镜同道，大家晚上好，热烈欢迎河北医科大学第二医院胆道微创外科侯森林教授、西安交通大学第一附属医院肝胆外科孙昊教授做客华人消化论坛，分享侯教授的“ERCP插管技术”学术成果，两位都是国内ERCP非常知名的专家，感谢两位教授在忙碌的工作之余，不辞辛苦的到来，很令我们感动。下面把时间交给主持嘉宾孙昊教授。
2、主持嘉宾孙昊教授：大家晚上好，感谢吴梓雷主任邀请，让我今天有机会在这里与大家交流，探讨ERCP诊疗技术。今晚侯主任给我们准备的是“ERCP插管技术分享”，这些都是他平常工作中积累的宝贵经验，以下是侯森林主任的简介，下面我们请出侯主任。
河北医科大学第二医院胆道微创外科副主任，教授、主任医师、硕士研究生导师、医学博士。中国青科协会员、中华医学会消化内镜分会ERCP学组委员、中国中西医结合学会消化内镜学专业分会委员、中国医师协会内镜医师分会质量控制专委会委员、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜内镜专委会委员、中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员、中国医促会胰腺疾病专业委员会委员、中国医促会胰腺疾病专业委员会胰腺炎学组委员、河北省青科协理事、河北省急救医学会理事、河北省健康教育与康复学会常务理事、河北省医学会外科分会腹腔镜内镜外科学组组长、河北省医学会消化内镜分会外科学组副组长兼秘书、河北省抗癌协会肿瘤内镜专业委员会常务委员。
3、侯森林主任：感谢吴梓雷主任团队邀请，他们的无私奉献精神很值得我们学习，今晚我想给大家分享的是“ERCP插管技术”，李文老师说过，ERCP是创伤小、难度大、风险大，又使病人非常受益、让人很有成就感的高级微创诊疗技术。下面开始我们今晚的分享。
Ⅱ、ERCP插管技术分享：
乳头插管：最简单，是ERCP梦开始的地方，同时又是最复杂的操作：ERCP成败的关键，技术难点所在，影响着并发症发生率。
一、插管与解剖：
1、壁内段最重要，是插管的难点，正常是1.65±0.04cm，从11点向胆总管发出，从1点向胰管发出。胰腺的分支像树叶，胆管与胰管共同开口于十二指肠，给ERCP提供了自然的解剖基础。胆胰管汇合大部分呈V字型和Y型，占94%，约6%的患者胆管、胰管分别开口，呈U型汇合。
2、壁内段是胆管在肠壁走出来一个管道，最隆起的部位的连线基本就是胆总管在壁内段的走行和方向，要有立体空间的概念，所以摆镜子很重要，胆管壁内段充满皱折，乳头要自然放松的情况下插管，把弯曲的胆管还原成一条直线，才能进入胆管，顶得越紧，越不会进入胆管。
二、插十二指肠镜和摆乳头：侧视镜操作要有充分的空间想象力，进食管，过舌根要轻轻压一下大钮，俯卧位的体位，要稍推一下患者的肩膀，如果进气管是环状的粘膜，要及时拔出来，进胃要左旋镜身，左边看到胃底，右边看的是胃体，先把粘液吸完，胃的气体最好也吸完，气体越少越好。视野的6点位置是前进的方向，到胃窦，把幽门摆在视野的正下方6点位置，过幽门右旋镜身，再旋回来，过了十二指肠球部后看到乳头再拉直镜子，距门齿约65cm左右。“进食管、进胃体、过幽门、拉镜身”是下镜子的4个难点。胃液可能会污染活检孔道，可以用酸化水或者生理盐水冲洗一下活检孔道。把视野摆在正中线，摆乳头要做到随心所欲，把乳头摆在右上象限操作，推大钮是远离，调整乳头是插管的基础，要多做多练才行。一般不需要锁死大小钮。大小钮，抬钳器非常重要，抬钳器没有了，基本就做不成了。
三、基本插管方法：
1、大角钮和小角钮，一般都处在松弛状态。大角钮：向上与向下；小角钮：向左与向右；抬钳器：抬举与放下；镜身：左旋与右旋；进镜与拉镜，有时需要曲镜法；气体：吸气及注气；切开刀：拉紧与放松（有支撑力、减少更换器械次数）。
2、退拉镜身利于选择胰管，推进镜身利于选择胆管；放松抬钳器利于选择胰管，拉紧抬钳器利于选择胆管。放松刀弓利于选择胰管，拉紧刀弓利于选择胆管。
3、穿针引线，判断胆管轴向很重要，把壁内段还原成一条直线，插管就象单手在没有任何帮助下穿白大衣袖子一样，有空间想象力，轻柔插管，让乳头自然放松，不要把乳头顶起来，胆管在壁内段的走行要看乳头隆起连成的连线；亲水导丝，充分浸湿，导丝是我们器械的延长线；对位：精准”左上角，找准开口；对线：11点方向；避免反复拭插，滑入不是插入，先看清乳头，设计好路线。一定要把乳头及乳头周围肠壁看清楚再插。插管时，首先位置要挑对了，右旋镜身，把弯线改变成直线；往左最高点位置挑起，然后再旋转镜身对线。乳头最突起的位置连起来就是胆管方向，可以把刀从最高点往下滑，再把乳头挑起来。
4、导丝是生命线，抖动、捻进、圈入、反向弹入、塑型。导丝全程湿润亲水，内镜和X线监视，用力轻柔，避免反复拭插，保持导丝位置，可减少乳头损伤，提高成功率，减少并发症。
5、看到乳头的裂隙就可以找到乳头，憩室内乳头的开口一般是在憩室的3点、6点、9点的下半圈位置。小乳头插管，右旋镜身，自己喜欢单人操作导丝。
6、导丝突出导管，用于开口比较小，位置偏的乳头，可在镜身半弯曲或弯曲状态下插管，可以半弯曲，也可以拉直。
7、胆总管十二指肠瘘口，瘘口---经瘘口直接进入胆管。
8、胰管导丝预留插管法：起到固定乳头，容易把胰管和胆管开口分开，还可以拉直胆管的走行。如果进了胰管，一定要把导丝留下来，把共同通道拉直，打开胆管胰管之间的隔膜，可以放胰管支架，减轻胰腺炎的发生率。注意点：切开刀的插入方法，助手拉起刀弓、紧帖胆胰管共同通道的上壁插入，尽量选用超滑导丝，从左上角11点位置往里插，助手捻捏调整前端弯头的方向。
9、胰管支架置入法：原理---封堵胰管的入口部，纠正远端胆管成角和乳头的异常，便于胆管走行判断。方法是从左上角进去一般是胆管，但是胰管支架可能会占据乳头的开口，反而不好插，把刀拉起来改变方向进胆管。如果乳头开口非常小，进不了，可以向11点方向做预切开，把胆管和胰管的隔膜切开，胰腺血供丰富，出血比较厉害，所以这个预切开不要切得太大。医疗安全是最重要的，安全，有效，简单，达到目的就好。
10、十二指肠乳头肿物插管，会把胆管向上顶，我一般先取病理，书本是先插管。用盐水冲洗，在正常粘膜下方插管，大多数肿物，隆起中央或上端，有胆汁溢出，有目的插管。
11、乳头针刀预切开术：使用针刀一定要有极强的ERCP治疗指征，切开部分乳头粘膜及少量括约肌，带有一定盲目性与危险性，要由熟练者操作，初学者尽量少用针刀。一般用于壶腹部肿物，结石嵌顿，长乳头，低位开口，个人不喜欢针刀，因为针刀的电热损伤是一片的，切开部位的周边也会有损伤，要靠手法取代针刀切开。乳头太长，从最隆起的位置和连线30度角针刀切开，深度不好控制，进入胆管后要及时换回弓形刀切开。壶腹部肿物，把弯曲的线，还原成直线，再进导丝，不一定要针刀切开，把乳头挑起来再进导丝，要比针刀切开可控，退刀切开法。内镜手术基本是无血手术。有针状刀切开、犁状刀切开、经胰管预切开、胰管支架+针刀切开、开窗（造瘘）术；乳头窦道切开。
12、乳头旁憩室：憩室的形成是壁内压增高引起，常常Oddi括约肌松弛，难点是乳头开口的暴露。把刀丝拉起来，在憩室的右侧最不好插管，在左侧比较好插。先把乳头开口暴露，可以用和谐夹、或者异物钳辅助，单人操作比两个操作容易。乳头的开口在憩室的底部，把镜子拉直，认清乳头开口的位置，因为憩室内乳头开口相对松弛，把方向定好了，插管还是容易的。乳头旁憩室，有一定的角度，要反复的调整镜子，可用小活检钳把乳头揪出来。
13、胃大部切除术后（毕Ⅱ式）：插镜难，插管难，胃镜前端也可以辅以透明帽，5点钟方向，新、直导管，器械可以根据需要塑形，顺着5点方向走，找乳头方向，插管困难，进镜一定要与胆管方向相对。
借助导丝插管：超滑导丝；治疗过程中尽可能保留导丝。
14、乳头变异的开口。
15、十二指肠降部水肿：胆源性胰腺炎是ERCP的绝对适应症，最好在3天内。超过3天的患者，只有在有胆管炎或者有胆道梗阻时才考虑做ERCP。
16、PTCD与ERCP联合法。
17、EUS联合法。
18、乳头穿刺法。
19、乳头切除术。
20、胰管插管：方向：1点；垂直的线，胆管在乳头开口上半部，胰管开口在乳头下半部分
。拉刀是胆管方向，松刀方向是胰管方向。
四、总结：
1、三腔切开刀加导丝，90%以上能解决问题。看清乳头全貌才插管；乳头最隆起的位置连线；设计好路线。对位、对线。乳头放松自然状态。一定是滑进去的。胰管占据，导丝、支架的方法。预切开：针刀、预切开慎用。导丝在胰管的预切开、窦道切开等。胃镜的应用。其他的方法：PTCD联合、T管联合、EUS联合、乳头切除、乳头穿刺。
2、过去，整个状态困难重重，仪器设备差、病人不了解、可借鉴的经验少、医院不支持。现在的状态：阳光灿烂。电子高清内镜图像、超声内镜、X线设备、各种导丝、切开刀、碎石网篮、取碎一体网篮、支架、止血夹等等的出现，全面而成熟、极其丰富，学术会议、学习班，病人主动要求，医院理解支持。
3、ERCP充满了变数和挑战，不能估计操作的难度和时间。要有成就感、内疚感。需要不断学习、思考、总结、才能不断进步。
Ⅲ、主持嘉宾孙昊教授点评：侯主任今晚的授课很实用，前面是基础的内容，后面从憩室开始讲的是困难性插管，讲得很详细，很实用，解剖知识非常清晰。自己的体会是，胰管与壁内段是垂直的，如何避免进胰管，90度垂直是胰管，如果反复不成功，我会上提乳头，把胰管变成向上成角，把胆管变成90度插管，如果仍不成功，可考虑预切开。双导丝的方法可以解决90%以上的困难插管。所以很少用预切开。凡是双导丝的患者都放胰管支架，减少胰腺炎的发生。插管大部分是滑进去的，遇到阻力时，要回大钮。谢谢侯主任，今晚的讲座很精彩，对初学者，对有经验的教授都有指导意义。
Ⅳ、问与答互动环节：
1、华人消化内镜论坛吴梓雷主任：感谢侯主任精彩的授课，感谢孙昊教授的精彩点评，下面进入问与答互动环节，大家可以把想请两位教授帮忙解决的问题提出，然后请两位教授解答。
2、张海斌问：如何能同时操作镜身的转动，然后又操作切开刀的进出，同时还自己插管的动作，感觉手不够用？
侯主任答：做ERCP就象跟开车一样，开始时手不够用，插镜是基础，一定要控镜能力强，左手拿镜子，右手拿刀，左手食指食指和中指夹住刀柄进行插管，多练。
3、张新 乌鲁木齐总医院问：请问侯教授，乳头开口位于视野左侧甚至是左下位置，该如何调整和插管？
侯主任答：左旋镜身再进镜子，把小钮往前推，镜往左转，视野就会往右转，做过胆囊切除术的患者应为有幽门上吊。必要时半弯曲或弯曲镜身做。器械的角度，把刀头，甚至导丝都可以塑型，轴向和想向力非常重要。
孙教授：改变镜身达不到目标时，可改变器械的方向，塑形。
4、网友耿问：我想问一下侯教授在判断胆管方向～怎样画一条线？
侯主任答：最隆起就是壁内段的位置，最隆起点的连线基本就是胆管在壁内段的走行。
网友磊问：请问老师,您那Ercp术前常规使用吲哚美辛栓预防胰腺炎吗？有没有统计过预防效果?
孙教授：我们有2600例，是有效果的，可以降低胰腺炎的发生率。
5、网友v21854974问：请问二位老师，胰腺炎的发生因素和操作有关的有哪些？
侯主任答：不要反复试插，乳头水肿，机制是乳头胰管括约肌的痉挛。少刺激乳头，不要用针刀，少用电凝，因为热损伤也很大，在乳头自然放松情况下插管，想象胆管轴向插管。
孙教授：插管不成功是胰腺炎的诱因，放鼻胆管之前可小切开。
6、柳州市柳铁中心医院龙海华：谢谢老师的精彩授课，具体实用直观，超级赞，助手送导丝很重要，能具体描述捻旋等手法吗？
侯主任答：0.025的导丝，比较光滑，0.035的导丝转不动，用弯头导丝。转时甚至除去手套捻，以增加手感和摩擦力。
7、忆.倾城问：请问老师切开乳头有啥技巧，为啥我总是切的效率不高，还有怎么控制切向11点方向呢？
侯主任答：切开刀不同的公司是不一样的，往左转，推小钮，左旋镜身，也可以推成半弯曲镜子，刀一般左旋，左旋镜身，半弯曲切的角度是不一样的，不要切到根部。
孙教授：自己在12点方向切开多病例一点。
8、四哥网友问：现在体会经胰管切开之后插管成功率很高，侯主任有何建议？
侯主任答：胰管尽量不做切开，可保留导丝，在11点方向试插，一般都能进去，不成功再预切开，切开不要过大，不要超过6mm。
9、黄志明-抚州市一医院问：是不是副乳头缺失的病人胰腺炎风险更高？
侯主任答：理论上是这样的，如果进了胰管，最好放胰管支架。平时操作中一般不会注意副乳头。
11、v21854974网友问：双导丝法放置胰管支架选多大的适宜，多久拔除？
侯主任答：一般放5Fr、5cm的胰管支架，有一多半的会自己掉出来。
孙教授：大部分会自行排出的。
12、宗伟 陕西省人民医院：请问二位教授，是否遇到过导丝胆管插管成功，但切开刀不能通过乳头，这种情况怎么处理？
侯主任答：要调节一下镜子的方向，要刀顺着胆管的轴向走，往前进镜子，再左旋一下镜子，要特别注意有损伤，必要时要退出来重新插管。
孙教授：有时可能是从粘膜侧壁进去的，有时需要退出来。
13、dst网友问：如何选择性左肝管或者右肝管插管？
侯主任答：导丝进右肝管相对容易些，有时会进胆囊管。推镜子，使胆管轴变成直线，进左肝管几率加大，也可以通过拉刀弓的方法。曾经用取石一体网蓝也试过。用超滑导丝也可以，旋转改变走向，取石球囊也可以改变方向。想象胆管是怎么走的，慢慢试导丝，肝门部超选是ERCP困难的操作，控镜能力也是基础。
14、张海云 西宁市第二人民医院问：各位老师好，毕I式术后乳头插管有什么要求？
侯主任答：没有幽门的固定作用，乳头往上移了，拉镜有时拉不直，有时需要推着镜子来做，左手的控镜子要有功夫。
15、汪晓红网友问：从胰管向胆管方向切开胆胰管隔膜，如何把控切开的深度和长度，用刀丝的前半部分？
侯主任答：向11点方向切开，可半弯曲下操作，3-5mm就行了。
16、三群网友问：请问教授，对于长软的乳头插管有什么诀窍和注意点？
侯主任答：插管之中较难的技术，要调好镜子，会有一个角度，可以过去，一边进刀，一边用软导丝探，一点点套在刀上，然后再找轴向，要有耐心。
17、Happy云网友问：11点方向的把控是怎样？这个和镜子方向也很有联系，是什么状态下的11点？是以胆管方向为12点吗？
侯主任答：以乳头出的位置为标准。最隆起位置开始，胆管纵轴开口的左上角进行插管，跟下镜子当然有关系，强调控镜能力，这是功夫。做十二指肠镜的基础是胃镜，但要有比胃镜有更复杂的功夫。插管又是一个合力，有时把刀拉到顶，有时要配合抬钳器，与胃镜有很多不一样的地方，外科没有胃镜基础学ERCP难度会大一些，摆乳头是一个非常的基础。
18、王良晶 苏州科技城医院问：胆囊切除术对胆管开口及走形有什么影响？插管有什么变化？
侯主任答：幽门上调，对下镜子有影响，插管有时需要深插再拉镜子。
19、三群网友问：插管和后续操作中，小钮锁还是不锁？如果要锁，应该在什么时候锁好一点？肝门部胆管肿瘤IV型，超选胆管有什么技巧呢？
侯主任答：大小钮一般不用锁，对肝门部胆管要有空间想象力，要超选，把刀拉到一定角度后再试探，不能盲目探，术前阅片很重要。Ⅲ、Ⅳ型胆管癌不建议首选ERCP，可以通过PTCD解决问题，主要原因是不能彻底引流会引起胆管炎。
孙教授：MRCP非常重要，术前通过MRCP充分判断。
20、吴梓雷主任：大伙都热情高涨，提的问题太多了，估计通宵也回答不完，两个专家在埋头回答。现在很晚了，请每位教授再回答一个问题就结束了，以后再抽空回答其他问题吧。
21、天涯网友：胆源性胰腺炎时水肿时拉直镜身很困难是吗，昨天做了一个怎么也拉不直。
孙教授：胰腺炎到底什么时侯做，重症72小时内，超过72小时不建议操作，非重症，全程可以ERCP操作，胰腺炎不能拉直原因多见于十二指肠重度水肿，后期有囊肿形成也有影响，关键是把乳头放在比较适合的位置利于插管，才是最重要的，术前CT是非常重要的，可以看到十二指肠水肿的情况包括管腔的狭窄情况。
侯主任：不管是拉，还是推镜子，最终的结果是要把乳头摆正。
Ⅴ、结束语：
1、吴梓雷主任：数字显示，今晚在线收看的网友是4519人，大家都不舍得停下了，这样的课花钱都难以得到，手把手的态势了。感谢两位专家不辞辛苦给全国网友授课，能不能下次不讲课了，直接回答问题，请各位管理员再收集网友的提问再进行讨论。
2、孙教授：可以的，周未大伙可能都忙，周中吧，可以再讨论和解答。
3、吴梓雷主任：节目最后，请两位教授寄语，谢谢！
4、侯主任：感谢以吴主任为首的华人消化论坛团队，为了内镜事业，自己花钱，花时间为大家普及消化内镜诊疗技术，自己也很感动，感谢这个平台，希望今后能再来交流。西医就是分享，祝愿热爱ERCP的同道们能互相交流、支持，大家一起走，才能走得更远。
5、孙教授：很感动，华人消化论坛这个平台能坚持办下来，非常不容易，每件事做成功可能是拍手称称赞，任何一件事情可能都需要付出才会有好结果，希望大家互相扶持走下去，让更多的患者获益。
6、吴梓雷主任：最后插播小广告，尊敬的同道专家，华人消化论坛应广大群友要求，近期拟邀请学术界大咖刘冰熔老师做客华人消化论坛，与大家分享内镜下阑尾炎的治疗(ERAT)相关知识，解答大家困惑，现收集问题，大家有什么疑问可以提前提问，有关ERAT感兴趣的问题请联系我们的管理员，管理员会做相关整理汇总给刘冰熔老师，做更有针对性讲解，谢谢，具体讲课时间待定，欢迎大家积极提问。还有一则是需要胃肠杂志的老师可联系我们的管理员，免费提供信息。再次感谢两位教授，今晚讲座到此结束，再见。
Ⅵ、网友点评：
卞刚 即墨市人民医院：非常实用，谢谢侯教授。
胡丙根 江西抚州第五医院：虽然没开展，但是受益无穷啊。感谢各位老师。
王海娇 黑龙江省七台河市人民医院：感谢各位老师的辛苦付出！讲的太细致了。
张新 乌鲁木齐总医院 消化科：谢谢侯教授！全是干货！
鲁改丽 内蒙古巴彦淖尔中医医院：谢谢各位老师，老师辛苦了！
宋超 西安521医院：非常感谢侯教授、孙教授，辛苦了！
徐元红 牡丹江医学院红旗医院：讲课讲到这么晚，辛苦了两位老师。
粟雨 铜仁市医：感谢侯主任、孙教授及吴主任的团队。
宫健 山东泰安市中心医院：衷心感谢侯教授、孙教授，感谢直播平台的各位老师！
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2017-11-04至2017-12-19理整于华人消化内镜论坛 QQ号：546055167。本次听课给我最大的感受就是：1、视野的6点位置是前进的方向，摆乳头要做到随心所欲，不管是拉，还是推镜子，最终的结果是要把乳头摆正。把乳头摆在右上象限操作，胆管在乳头开口上半部，胰管开口在乳头下半部分。2、壁内段最重要，是插管的难点，正常是1.65±0.04cm，从11点向胆总管发出，从1点向胰管发出。最隆起的部位的连线基本就是胆总管在壁内段的走行和方向，要有立体空间的概念，摆镜子很重要，胆管壁内段充满皱折，乳头要自然放松的情况下插管，把壁内段还原成一条直线，再进导丝，才能进入胆管，插管就象单手在没有任何帮助下穿白大衣袖子一样，轻柔插管，让乳头自然放松，不要把乳头顶起来，顶得越紧，越不会进入胆管。有空间想象力。3、抬钳器没有了，基本就做不成了。推进镜身利于选择胆管；一定要把乳头及乳头周围肠壁看清楚再插。插管时，首先位置要挑对了，右旋镜身，把弯线改变成直线；往左最高点位置挑起，然后再旋转镜身对线。4、乳头最突起的位置连起来就是胆管方向，可以把刀从最高点往下滑，再把乳头挑起来。放松抬钳器利于选择胰管，拉紧抬钳器利于选择胆管。放松刀弓利于选择胰管，拉紧刀弓利于选择胆管。导丝是生命线，治疗过程中尽可能全程保留导丝。5、如果进了胰管，一定要把导丝留下来，把共同通道拉直，打开胆管胰管之间的隔膜，可以放胰管支架，减轻胰腺炎的发生率。胰腺血供丰富，出血比较厉害，所以这个预切开不要切得过大，不要超过6mm。6、胆源性胰腺炎是ERCP的绝对适应症，最好在3天内。超过3天的患者，只有在有胆管炎或者有胆道梗阻时才考虑做ERCP。7、三腔切开刀加导丝，90%以上能解决问题。看清乳头全貌才插管；乳头最隆起的位置连线；设计好路线。对位、对线。乳头放松自然状态。一定是滑进去的。8、胰管与壁内段是垂直的，如何避免进胰管，90度垂直是胰管，如果反复不成功，我会上提乳头，把胰管变成向上成角，把胆管变成90度插管，如果仍不成功，可考虑预切开。双导丝的方法可以解决90%以上的困难插管。9、长软的乳头插管是插管之中较难的技术，要调好镜子，会有一个角度，可以过去，一边进刀，一边用软导丝探，一点点套在刀上，然后再找轴向，要有耐心。10、11点方向的把控是以乳头出的位置为标准。最隆起位置开始，胆管纵轴开口的左上角进行插管。再次感谢祝侯主任、孙教授的辛勤付出！语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
感谢侯森林主任提供的图文资料，本文图文资料版权归以上侯主任所有。
声明：以上是子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。
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