一、胃ESD:
病例一:男性患者,57岁,诊断:贲门粘膜下肿物,拟行贲门ESTD术。操作演示专家:周平红教授:患者为贲门粘膜下肿物,因齿状线看不见病灶,不建议意行ESTD,可予直接粘膜下挖除。周平红教授利用海搏刀进行的手术操作。
病例二:男性患者,66岁,诊断:胃底早癌,拟行胃ESD术,操作演示专家:上堂文也教授,翻译:韩泽龙教授:这是一个有萎缩背景的胃,在胃体上部小弯侧,NBI呈浅褐色改变,病灶更明显,放大可以看到非常清晰的边界,背景粘膜消失了,同时看到大量异型的血管和白色的WGA,高度怀疑早癌。予以ESD切除,过程顺利,在切除后须检查创面,看肌层是否有损伤,同时对肌间损伤的血管头要非常小心,最后用热止血钳处理创面。
病例三:女性患者,68岁,诊断:胃体下部小弯侧病变。拟行胃ESD术,操作演示专家:彭贵勇教授。这是胃体下部小弯侧,Ⅱa+Ⅱc病变,粘膜脆,范围4cm左右,术前病理是高级别内瘤变,拟行ESD切除。今天用的是富士的镜子,国产金山的电刀,南京微创的止血钳,现在正在环周切开。因病变纤维化明显,粘膜下注射抬举困难,切开时深度略深,出现了穿孔。在胃底的小弯侧,是ESD操作比较困难的地方,需要用吸气拉近手法。最后一点用牵引的方法,也可以用重力的作用暴露创面。术后对于穿孔处最后用钛夹夹闭,术后予以胃肠减压。
病例四:女性患者,62岁,诊断:胃角Ⅱc病变。拟行胃ESD术,操作演示专家:佐腾羲典教授,翻译:乔伟光博士:这是一例胃角早癌,使用的是Daul刀,充分利用重力的作用,从远侧向口侧将病变切除。创面非常完美漂亮。
病例五:患者,诊断:胃体、胃窦高级别上皮内瘤变,拟行胃ESD术,操作演示专家:河原祥朗教授:上午10:30分开始手术,现在用靛胭脂染色,胃体下部至胃窦部,非常大的病变,从口侧到大弯侧的切开,注射用的是玻璃酸钠和靛胭脂,用富士的球形刀头,有注水功能。止血钳是奥巴的。充分注射后从口侧大弯侧向肛侧剥离。对于粗大的血管,要进行必要的预处理。现在注射主要是生理盐水加靛胭脂,没有玻璃酸钠,接注射针有个三通管,这样不会浪费玻璃酸钠。。利用重力的作用,粘膜下层会不断地打开。13:30手术结束,病变切下来了,有6-7cm的范围,现在处理创面表面的血管,以防迟发性出血,这一步也是非常重要的。
病例六:男性患者,47岁,“胃痛”半年,诊断:胃角Ⅱa+ⅡC,中度不典型增生。拟行胃ESD,操作演示专家:钟芸诗教授,胃的ESD是开展难度治疗的基础。术前要看患者的呼吸情况,是否会对操作有影响。活检病理一般都会有低估的情况,现在是对病灶进行整片的一个剥离。胃角的病变剥离方式很多,用IT刀从口则进行拖拉式的进行切割和剥离。用生理盐水注射就可行了,在左侧打隆起来了,用海搏刀开窗,IT刀要往下压,往后,往前推的力。现在试用一下海搏刀进行切割,病人呼吸运动有很大的影响,现在开一个小窗,然后再进行注射。要吸引气体,胃腔不能张的太大,避免撕裂。病灶切下来后要对创面进行止血,现在不出血不等于术后不出血,创面有可能会被胃酸腐蚀出血。所以现在要用APC电凝创面止血,功率为100。
病例七:,女性患者,22岁,诊断:十二指肠肿物,拟行十二指肠ESD,操作演示专家:韩泽龙教授:13:51分开始,这个肿瘤活动度不好,ESD可能会穿孔,拟在十二指肠降段建隧道,再做切除,超声内镜提示来源于固有肌层。用的是海搏刀,富士的锥形帽,用横型切口,选用的胃镜治疗J镜,食管的粘膜下层疏松松,易建道,十二指肠建道更难一些。现在准备牙线牵引的办法,协助打隧道,用南京微创的钛夹,然后用牙线进行牵引,这样牵拉剥离的间隙会更加明显。14:52分,瘤体已经剥了一半了,瘤体到了腔外了,如果剥离可能要穿孔的了,幸好是打了隧道,保留了粘膜层。做隧道最好要超过肿瘤,以便瘤子活动分离。15:07分,瘤体已基本剥离了,现在用圈套器的办法进去把瘤体拉出来,胃蠕动了,来一支654-2。用活检钳,把镜身外的圈套器带去十二指肠降段隧道内,退出活检钳,换钛夹进去夹住圈套器,往前送夹子,夹住瘤子,边往往外牵拉瘤体。16:13分,这个瘤体到了腔外的后腹膜,现在切完了,创面也封堵上了。隧道技术优点是可以保留更多的粘膜,在病变口侧3-5cm建隧道口,十二指肠建隧道一般不会引起肠腔嵴部损伤。现在准备放一根胃管减压,准备结束,手术结束。
病例八:女性患者,65岁,诊断:胃窦体交界粘膜下肿物。拟行胃ESD,操作演示专家:乔伟光博士:14:10分开始,作了5个点标记,注射时边回撤注射针,以保证注射的效果,效率也会更高。术前超声内镜考虑平滑肌瘤可能性大。14:58分,切除完毕。这个病灶有2/5的病变是向腔外突出,穿孔难以避免。予以保留粘膜的方法封堵穿孔。最后用钛夹封堵住了,15:10分,手术结束。
病例九:男性患者,62岁,诊断:胃窦早癌,拟行胃ESD术,操作演示专家:罗晓蓓博士:胃体小弯侧红班,无明显边界,胃窦是Ⅱa+Ⅱc型病变,腺管开口有融合,扩张,是高级别分化型胃癌,下一部用靛胭脂进行喷洒,等待2-3分钟,术前用得佑+碳酸氢纳,下一步换透明帽进行治疗。ESD顺利切除。
二、大肠ESD:
病例一:患者,诊断:结肠LST,拟行降乙交界ESD,操作演示专家:佐野宁教授,翻译:乔伟光博士:上午11:20分开始,这例患者术前没有取病理,镜下左野分型是Ⅲa型,先用胃镜判断位置,大肠巨大肿物先全程检查,并确认重力的方向。肠道准备欠理想,佐教授平时会用聚乙二醇3-4升的准备,现在要用祛泡剂改善视野。病变在降乙交界的地方,病人是左侧卧位,考虑不便于病灶的切除,现在要改成右侧卧位。现在这个病人是清醒的,病灶大小是6cm左右,仍是腺瘤的成份。现在退镜,再带透明帽治疗。现在给了半支的654-2和10mg的咪达唑仑。这个病灶在降乙交界,比较大,现在反转镜下切,会比较稳定,不会摇摆,现在用热钳对血管进行止血,选择软凝的方式。现在用Daul刀继续粘膜下层的分离。现在看到一根比较大的血管,非常粗大,先把周边的组织进行分离,再对血管进行处理。运用口袋法,每一步的操作都是非常稳定的。12:30分病灶切下来了。术中术野都是非常良好的。看看病理评估是否要追加手术。现在对病变进行回收。用类似于网蓝的器械进行回收标本。
病例二:女性患者,38岁,诊断:横结肠LST,高级别上皮内瘤变。拟行横结肠ESD。操作演示专家:徐红教授:上午10:50分开始手术,病灶有2-3cm,选用胃镜操作,是为了必要的时候能打回头镜,这是一个扁平隆起型的病灶,边界清晰,没必要做标记,因为肠壁薄,怕注射漏液。正在做边缘切开,开始回头镜针出不来,所以改回正镜操作,先切开,用的是爱尔搏电切324模式,切开后快凝预止血。在横结肠的病灶,不好固定,是操作较为困难的位置。中午13:53分,病灶切下来了。
病例三:患者,诊断:结肠LST。拟行肠ESD,操作演示专家:张强教授,14:20开始,现在转右侧卧位,可能要顺镜跟倒镜观察病灶。现在做环周切开,血管很丰富,现在用的是钩刀,肿物下方这一点可能要钻进去。这个病变比较大,牙线牵引容易脱落,现在打了一个内牵引:肿物-钛夹-圈套器-钛夹-肠壁。肿物太大了,还在进行粘膜下剥离,从肛侧往口侧走。全周切开后,现在换了水刀,结肠打水会很快消失,可以打玻璃酸钠,以减缓水吸收,这是一个巨大息肉,有5-6cm。16:40手术结束。
病例四:女性患者,47岁,诊断:直肠LST累及肛管。拟行直肠ESD,操作演示专家:吉井新二教授:14:24分开始,表面有发红,不排除有粘膜下侵润,口侧有狭窄,是否以前做过手术。反转观察狭,看不出有什么,这次是从肛侧把病变切下来,可能皮肤要切下一点,估计有粘膜下侵润了,须全麻下操作,在日本很少做全麻的,一般是局部注射利多卡因一边手术的。
子敬(广东省连州市人民医院潘新智)2018-07-15至08-08日理整,此次学习给子敬很深的印象是:代表目前消化内镜界最高级技术的ESD、ERCP、EUS、POEM轮翻上演,异彩芬呈,大伽们精湛的技术,娴熟的手法,胸有成竹的把握让子敬叹为观止。因多个手术室同时进行手术,导播切换快,没有视频回放,现场语音摘录内容不全,谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方,请各位老师批评指正,谢谢!
声明:以上为子敬(广东省连州市人民医院潘新智)个人学习笔记,如有错记、漏记、记录不完整等情况,纯属于本人问题,与操作演示专家及授课老师无关。
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