一、胃ESD：
病例一：男性患者，57岁，诊断：贲门粘膜下肿物，拟行贲门ESTD术。操作演示专家：周平红教授：患者为贲门粘膜下肿物，因齿状线看不见病灶，不建议意行ESTD，可予直接粘膜下挖除。周平红教授利用海搏刀进行的手术操作。
病例二：男性患者，66岁，诊断：胃底早癌，拟行胃ESD术，操作演示专家：上堂文也教授，翻译：韩泽龙教授：这是一个有萎缩背景的胃，在胃体上部小弯侧，NBI呈浅褐色改变，病灶更明显，放大可以看到非常清晰的边界，背景粘膜消失了，同时看到大量异型的血管和白色的WGA，高度怀疑早癌。予以ESD切除，过程顺利，在切除后须检查创面，看肌层是否有损伤，同时对肌间损伤的血管头要非常小心，最后用热止血钳处理创面。
病例三：女性患者，68岁，诊断：胃体下部小弯侧病变。拟行胃ESD术，操作演示专家：彭贵勇教授。这是胃体下部小弯侧，Ⅱa+Ⅱc病变，粘膜脆，范围4cm左右，术前病理是高级别内瘤变，拟行ESD切除。今天用的是富士的镜子，国产金山的电刀，南京微创的止血钳，现在正在环周切开。因病变纤维化明显，粘膜下注射抬举困难，切开时深度略深，出现了穿孔。在胃底的小弯侧，是ESD操作比较困难的地方，需要用吸气拉近手法。最后一点用牵引的方法，也可以用重力的作用暴露创面。术后对于穿孔处最后用钛夹夹闭，术后予以胃肠减压。
病例四：女性患者，62岁，诊断：胃角Ⅱc病变。拟行胃ESD术，操作演示专家：佐腾羲典教授，翻译：乔伟光博士：这是一例胃角早癌，使用的是Daul刀，充分利用重力的作用，从远侧向口侧将病变切除。创面非常完美漂亮。
病例五：患者，诊断：胃体、胃窦高级别上皮内瘤变，拟行胃ESD术，操作演示专家：河原祥朗教授：上午10:30分开始手术，现在用靛胭脂染色，胃体下部至胃窦部，非常大的病变，从口侧到大弯侧的切开，注射用的是玻璃酸钠和靛胭脂，用富士的球形刀头，有注水功能。止血钳是奥巴的。充分注射后从口侧大弯侧向肛侧剥离。对于粗大的血管，要进行必要的预处理。现在注射主要是生理盐水加靛胭脂，没有玻璃酸钠，接注射针有个三通管，这样不会浪费玻璃酸钠。。利用重力的作用，粘膜下层会不断地打开。13：30手术结束，病变切下来了，有6-7cm的范围，现在处理创面表面的血管，以防迟发性出血，这一步也是非常重要的。
病例六：男性患者，47岁，“胃痛”半年，诊断：胃角Ⅱa+ⅡC，中度不典型增生。拟行胃ESD，操作演示专家：钟芸诗教授，胃的ESD是开展难度治疗的基础。术前要看患者的呼吸情况，是否会对操作有影响。活检病理一般都会有低估的情况，现在是对病灶进行整片的一个剥离。胃角的病变剥离方式很多，用IT刀从口则进行拖拉式的进行切割和剥离。用生理盐水注射就可行了，在左侧打隆起来了，用海搏刀开窗，IT刀要往下压，往后，往前推的力。现在试用一下海搏刀进行切割，病人呼吸运动有很大的影响，现在开一个小窗，然后再进行注射。要吸引气体，胃腔不能张的太大，避免撕裂。病灶切下来后要对创面进行止血，现在不出血不等于术后不出血，创面有可能会被胃酸腐蚀出血。所以现在要用APC电凝创面止血，功率为100。
病例七：，女性患者，22岁，诊断：十二指肠肿物，拟行十二指肠ESD，操作演示专家：韩泽龙教授：13：51分开始，这个肿瘤活动度不好，ESD可能会穿孔，拟在十二指肠降段建隧道，再做切除，超声内镜提示来源于固有肌层。用的是海搏刀，富士的锥形帽，用横型切口，选用的胃镜治疗J镜，食管的粘膜下层疏松松，易建道，十二指肠建道更难一些。现在准备牙线牵引的办法，协助打隧道，用南京微创的钛夹，然后用牙线进行牵引，这样牵拉剥离的间隙会更加明显。14：52分，瘤体已经剥了一半了，瘤体到了腔外了，如果剥离可能要穿孔的了，幸好是打了隧道，保留了粘膜层。做隧道最好要超过肿瘤，以便瘤子活动分离。15：07分，瘤体已基本剥离了，现在用圈套器的办法进去把瘤体拉出来，胃蠕动了，来一支654-2。用活检钳，把镜身外的圈套器带去十二指肠降段隧道内，退出活检钳，换钛夹进去夹住圈套器，往前送夹子，夹住瘤子，边往往外牵拉瘤体。16：13分，这个瘤体到了腔外的后腹膜，现在切完了，创面也封堵上了。隧道技术优点是可以保留更多的粘膜，在病变口侧3-5cm建隧道口，十二指肠建隧道一般不会引起肠腔嵴部损伤。现在准备放一根胃管减压，准备结束，手术结束。
病例八：女性患者，65岁，诊断：胃窦体交界粘膜下肿物。拟行胃ESD，操作演示专家：乔伟光博士：14:10分开始，作了5个点标记，注射时边回撤注射针，以保证注射的效果，效率也会更高。术前超声内镜考虑平滑肌瘤可能性大。14：58分，切除完毕。这个病灶有2/5的病变是向腔外突出，穿孔难以避免。予以保留粘膜的方法封堵穿孔。最后用钛夹封堵住了，15:10分，手术结束。
病例九：男性患者，62岁，诊断：胃窦早癌，拟行胃ESD术，操作演示专家：罗晓蓓博士：胃体小弯侧红班，无明显边界，胃窦是Ⅱa+Ⅱc型病变，腺管开口有融合，扩张，是高级别分化型胃癌，下一部用靛胭脂进行喷洒，等待2-3分钟，术前用得佑+碳酸氢纳，下一步换透明帽进行治疗。ESD顺利切除。
二、大肠ESD：
病例一：患者，诊断：结肠LST，拟行降乙交界ESD，操作演示专家：佐野宁教授，翻译：乔伟光博士：上午11:20分开始，这例患者术前没有取病理，镜下左野分型是Ⅲa型，先用胃镜判断位置，大肠巨大肿物先全程检查，并确认重力的方向。肠道准备欠理想，佐教授平时会用聚乙二醇3-4升的准备，现在要用祛泡剂改善视野。病变在降乙交界的地方，病人是左侧卧位，考虑不便于病灶的切除，现在要改成右侧卧位。现在这个病人是清醒的，病灶大小是6cm左右，仍是腺瘤的成份。现在退镜，再带透明帽治疗。现在给了半支的654-2和10mg的咪达唑仑。这个病灶在降乙交界，比较大，现在反转镜下切，会比较稳定，不会摇摆，现在用热钳对血管进行止血，选择软凝的方式。现在用Daul刀继续粘膜下层的分离。现在看到一根比较大的血管，非常粗大，先把周边的组织进行分离，再对血管进行处理。运用口袋法，每一步的操作都是非常稳定的。12:30分病灶切下来了。术中术野都是非常良好的。看看病理评估是否要追加手术。现在对病变进行回收。用类似于网蓝的器械进行回收标本。
病例二：女性患者，38岁，诊断：横结肠LST，高级别上皮内瘤变。拟行横结肠ESD。操作演示专家：徐红教授：上午10:50分开始手术，病灶有2-3cm，选用胃镜操作，是为了必要的时候能打回头镜，这是一个扁平隆起型的病灶，边界清晰，没必要做标记，因为肠壁薄，怕注射漏液。正在做边缘切开，开始回头镜针出不来，所以改回正镜操作，先切开，用的是爱尔搏电切324模式，切开后快凝预止血。在横结肠的病灶，不好固定，是操作较为困难的位置。中午13：53分，病灶切下来了。
病例三：患者，诊断：结肠LST。拟行肠ESD，操作演示专家：张强教授，14：20开始，现在转右侧卧位，可能要顺镜跟倒镜观察病灶。现在做环周切开，血管很丰富，现在用的是钩刀，肿物下方这一点可能要钻进去。这个病变比较大，牙线牵引容易脱落，现在打了一个内牵引：肿物-钛夹-圈套器-钛夹-肠壁。肿物太大了，还在进行粘膜下剥离，从肛侧往口侧走。全周切开后，现在换了水刀，结肠打水会很快消失，可以打玻璃酸钠，以减缓水吸收，这是一个巨大息肉，有5-6cm。16:40手术结束。
病例四：女性患者，47岁，诊断：直肠LST累及肛管。拟行直肠ESD，操作演示专家：吉井新二教授：14：24分开始，表面有发红，不排除有粘膜下侵润，口侧有狭窄，是否以前做过手术。反转观察狭，看不出有什么，这次是从肛侧把病变切下来，可能皮肤要切下一点，估计有粘膜下侵润了，须全麻下操作，在日本很少做全麻的，一般是局部注射利多卡因一边手术的。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2018-07-15至08-08日理整，此次学习给子敬很深的印象是：代表目前消化内镜界最高级技术的ESD、ERCP、EUS、POEM轮翻上演，异彩芬呈，大伽们精湛的技术，娴熟的手法，胸有成竹的把握让子敬叹为观止。因多个手术室同时进行手术，导播切换快，没有视频回放，现场语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与操作演示专家及授课老师无关。
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