胃食管反流病（GERD）是常见的消化道疾病之一。2018年发表于Gut杂志的meta分析显示GERD全球发病率为2.5%～51.2%，并呈逐年升高趋势。为提高GERD诊断率及指导治疗，全球胃肠病学专家于2004年颁布了《胃食管反流病波尔图共识》 (以下简称'波尔图共识')，首次指出阻抗-pH值监测在诊断GERD中的重要价值，并就酸、非酸和气体反流的定义达成共识。2014年至2017年，基于已发表的大量GERD临床研究，胃肠病学专家更新了'波尔图共识'，并于2018年颁布了《胃食管反流病里昂共识》 (以下简称'里昂共识')。现就'里昂共识'更新点进行解读。 一 病史和问卷 “里昂共识”强调询问病史的重要性，PPI对症状不典型的GERD患者的疗效较症状典型患者差，故对于症状不典型GERD患者，可酌情增加PPI的剂量或疗程。但“里昂共识”指出：基于病史作出的诊断准确率不高，即使是胃肠病学专家也仅有70%的灵敏度和67%的特异度；问卷调查如胃食管反流病问卷(gastroesophageal reflux disease questionnare，GERDQ)、反流性疾病问卷(reflux disease questionnare，RDQ)也有局限性。尽管如此，询问病史和问卷调查仍是诊断和评估GERD疗效的首选方式。 二 PPI试验 PPI试验因使用方便、价格低廉而得到广泛支持，但也导致了GERD过度诊断及PPI过度使用。'里昂共识'指出：约69%糜烂性食管炎(erosive esophagitis，EE)、49%非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)和35%内镜和食管动态反流监测正常的胃灼热患者在PPI试验中症状缓解。与内镜检查和食管动态反流监测相比，PPI试验诊断GERD的灵敏度为71%，特异度仅为44%。 症状不典型(如胸骨后疼痛、咳嗽、咽炎等)的GERD患者PPI治疗的反应差，PPI试验的诊断率降低。 酸暴露正常的反流高敏感(reflux hypersensitivity，RH)患者对PPI试验的反应也较差，若将酸暴露正常但症状与反流相关的患者纳入GERD患者群，可能降低了真正GERD患者对PPI的应答率。Roman等纳入78例PPI反应差的患者，阻抗-pH值监测提示7例异常酸暴露，28例RH，43例功能性胃灼热(functional heartburn，FH)，共发现4296次反流事件，其中仅417次(9.7%)与症状相关，表明PPI反应差的患者大多数反流事件与症状无关，此类患者的治疗除了纠正异常酸暴露外，还需关注食管高敏感和食管高警觉。 三 内镜检查和食管病理活组织检查 适应证：当PPI试验治疗无效时，建议进行内镜检查。 内镜诊断GERD特异度高，但灵敏度低。'里昂共识'提出新的建议：内镜下为重度食管炎[洛杉矶(Los Angeles，LA)-C和LA-D级]、Barrett食管病变黏膜长度>1 cm、食管狭窄，满足以上任一条件可确诊为GERD。胃灼热的患者未服用PPI时，30%内镜下可见食管黏膜受损，服用PPI后仅有10%，其中以LA-A级居多。LA-A级GERD无特异性，健康对照组中有5%～7.5%内镜下表现为LA-A级。LA-B级GERD由于内镜医师的观察异质性，内镜下表现为LA-B级的患者抗反流手术前仍需行食管动态反流监测。 嗜酸性粒细胞性食管炎(eosinophilic esophagitis，EoE)可出现胸痛、胃灼热、吞咽困难等，无病理活组织检查的内镜检查不能排除EoE。罗马Ⅳ标准建议行内镜食管活组织检查排除EoE。同时，食管黏膜病理学(包括炎症、基底细胞增生、乳头状增生、细胞间隙增加等)对于鉴别NERD、RH、FH和健康对照者有临床意义。Kandulski等纳入62例难治性胃灼热患者，通过食管活组织检查发现与FH相比，NERD患者食管黏膜扩大的细胞间隙(dilated intercellular space，DIS)及组织病理学评分均显著高于FH患者(P均<0.01)。 四 食管动态反流监测 “波尔图共识”肯定了阻抗-pH值监测在诊断GERD中的重要价值，并就酸、非酸和气体反流的定义达成共识“里昂共识”在'波尔图共识'的基础上，提出阻抗-pH值监测是诊断GERD的'金标准'，并且重点阐明了阻抗-pH值监测部分新参数的定义和临床价值。 适应证：内镜检查正常、症状不典型和(或)抗反流手术前的患者。 (一)反流监测方式(不同于单纯pH值监测) 1．无线pH值监测： 无线pH值监测可延长监测时间至48 h或96 h以提高GERD诊断率。尤其适用于无法耐受鼻导管、高度怀疑GERD但导管pH值监测阴性的患者。局限性是成本太高，难以普及。 2．阻抗-pH值监测： 阻抗-pH值监测的优点主要是能够明确所有反流(液体、气体或混合性反流)、所有酸度(酸、弱酸、非酸)、确定反流方向，以及症状与反流的关系。“里昂共识”提出阻抗-pH值监测是诊断GERD的“金标准”。对于未用或停用PPI的患者可行单纯pH值监测，明确有无GERD；对于正在使用PPI的患者需行阻抗-pH值监测，判断酸、弱酸和非酸反流与症状的关系，明确PPI疗效差的原因。一篇系统综述表明，服用PPI同时行阻抗-pH值监测的患者，弱酸(pH值为4～7)反流是最常见的反流形式，这是PPI疗效差的重要原因 。 (二)阻抗-pH值监测相关参数 '里昂共识'对该部分内容提出新的建议(包括参数和判断标准)。 1．酸暴露时间(acid exposure time，AET)： AET为远端食管pH值<4的时间百分比。Patel等发表的一项前瞻性研究纳入187例PPI疗效差需行阻抗-pH值监测的患者，发现异常的AET可独立预测抗反流疗效。“里昂共识”提出：AET<4%为生理性反流，AET>6%可确诊为病理性反流，4%～6%为中间值。 2．反流事件： 反流事件包括酸、弱酸和非酸反流，Roman等研究发现，阻抗-pH值监测自动分析导致非酸反流事件增加，他们提出监测反流事件自动分析后需进行人工核查。'里昂共识'提出：反流事件>80次/24 h为异常反流，反流事件<40次/24 h为生理性反流，40～80次/24 h为中间值。当AET为4%～6%无法明确诊断GERD时，反流事件可辅助诊断。 3．反流后吞咽诱发的蠕动波(post-reflux swallow-induced peristaltic wave，PSPW)指数： PSPW指数需人工计算获得，反映了食管的清除能力。PSPW指数越低，食管清除能力越差。PSPW指数与多次快速吞咽(multiple rapid swallows，MRS)评估食管收缩'储备功能'相关。Martinucci等研究103例内镜检查阴性的胃灼热患者MRS后的远端收缩积分(distal contractile integral，DCI)与阻抗-pH值监测参数的相关性，发现MRS后DCI的增加与PSPW指数呈正相关(r＝0.626，P<0.01)，与AET呈负相关(r＝－0.699，P<0.01)。 PSPW指数对于鉴别反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)、NERD、FH、健康者具有重要意义(灵敏度为99%～100%，特异度为92%)。Frazzoni等的一项回顾性研究发现，难治性食管炎患者的PSPW指数显著低于治愈的食管炎及NERD患者(16比30，P＝0.003；16比29，P＝0.003)。 4．基线阻抗(baseline impedance)值： 食管黏膜完整性破坏表现为食管黏膜DIS增加，在食管静息或动态阻抗监测中基线阻抗值下降。Kandulski等发现RE和NERD患者远端食管的基线阻抗值显著低于FH患者(P均<0.01)，基线阻抗值低与异常酸暴露及DIS增加有关。 基线阻抗可反映食管黏膜完整性，基线阻抗值降低提示食管黏膜完整性受损。与FH患者和健康对照者相比，EE、NERD和RH患者的基线阻抗值低；而与治愈的食管炎和PPI疗效好的NERD患者相比，EE患者的基线阻抗值更低。Martinucci等对内镜检查阴性的胃灼热患者在PPI治疗8周后分组研究，包括30例NERD患者(症状缓解>50%)、30例FH患者(症状缓解≤50%)、20例健康对照者，结果显示健康对照者和FH患者基线阻抗值差异无统计学意义，但NERD患者的基线阻抗值显著低于FH患者和健康对照者(P均<0.05)。因此，基线阻抗对鉴别FH和反流相关的胃灼热有重要价值。 由于频繁的吞咽及反流事件影响基线阻抗监测的结果，夜间睡眠时监测的基线阻抗值最佳，称之为平均夜间基线阻抗(mean nocturnal baseline impedance，MNBI)值。Patel等发现远端食管MNBI值与AET呈负相关(r＝－0.5，P<0.01)，并且可独立预测抗反流疗效。2016年一项纳入289例胃灼热患者(包括68例RE和221例NERD)与50名健康对照者的前瞻性研究显示，PSPW指数和MNBI值诊断RE的灵敏度最高(分别为100%和91%)，PSPW指数和MNBI值可以提高GERD患者的诊断率。 黏膜阻抗(mucosal impedance)值通常通过在食管鳞状上皮和胃柱状上皮交界线上方2、5、10 cm处收集黏膜活组织检查标本测量而得，与食管黏膜炎症相关。与阻抗-pH值监测相比，黏膜阻抗对鉴别GERD与EoE及健康对照者有更高的特异度(95%比64%)及阳性预测值(96%比40%)。黏膜阻抗在PPI治疗后可恢复正常，这点类似于阻抗-pH值的基线阻抗。目前尚无规范值共识，仍需深入研究并阐述其在GERD管理中的作用。 (三)反流-症状相关性 '里昂共识'指出：确定'反流-症状相关性'理想间隔时间为2 min，即症状发生在反流事件后2 min内，则认为症状与反流事件相关。评估'反流-症状相关性'的指标包括症状指数(symptom index)和症状相关概率(symptom association probability，SAP)。'反流-症状相关性'阳性定义为症状指数>50%或SAP>95%。症状指数和SAP不仅适用于单纯pH值监测的反流(如酸反流)，也适用于阻抗-pH值监测的所有反流，使用症状指数和SAP有助于判断反流和症状的相关性。 综合使用症状指数和SAP为反流-症状相关性提供最佳证据。一项评估反流监测参数预测非心源性胸痛疗效的研究发现，AET异常预测疗效的灵敏度最高，单一的AET异常、症状指数阳性或SAP阳性预测疗效的特异度均有限(分别为70%、88%、85%)，但当AET异常、症状指数阳性和SAP阳性三者联合分析时，其特异度可达98% 。因此在解读这些参数时，需考虑临床特征和食管动态反流监测中的其他反流参数。 五 高分辨率测压 (high-resolution manometry, HRM) 适应证：抗反流手术前或GERD治疗无效时评估食管运动功能，需行HRM检查。 (一)食管胃连接处(esophagogastric junction，EGJ)屏障功能 1．EGJ形态： EGJ是一种复杂结构，包括食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)和膈肌脚(crural diaphragm)2个收缩部分。'里昂共识'将EGJ形态分为3种类型：1型为LES与膈肌脚完全重叠；2型为LES与膈肌脚空间分离，分离间隔<3 cm；3型为LES与膈肌脚空间分离，分离间隔≥3 cm。3型又分为3a和3b两种亚型，其中3a型的呼吸反转点(respiratory inversion point，RIP)仍在膈肌脚水平，而3b型的RIP在LES水平。Tolone等分析130例GERD患者的HRM和阻抗-pH值监测结果，发现相比EGJ形态2型和1型患者，3型患者的反流次数(61次比45次，P<0.03；61次比25次，P<0.01)及AET(12.4%比4.2%，P<0.02；12.4%比1.5%，P<0.01)均显著增加，且LES与膈肌脚空间分离越大，反流越严重。 2．EGJ压力： 食管胃连接处收缩积分(esophagogastric junction-contractile integral，EGJ-CI)是评估EGJ屏障功能的另一指标，也是'里昂共识'提出的新观点之一。EGJ-CI的计算设定在胃压力区域上方连续3个平静呼吸周期，采用DCI的计算原理得出。Xie等研究显示，EE、NERD、RH患者的EGJ-CI显著低于健康对照者(22、26、30比63，P均<0.01)；与EGJ-CI正常的患者相比，EGJ-CI异常的患者更易出现阻抗-pH值阳性结果及内镜下食管炎表现。“里昂共识”提出：EGJ-CI是个新参数，对于GERD的诊断价值有待研究。 (二)食管蠕动功能 “里昂共识”采用DCI评价食管收缩强度：①≥50%收缩伴DCI>450 mmHg·cm·s(1 mmHg＝0.133 kPa)且无缺损为完整收缩。②≥50%收缩伴DCI>450 mmHg·cm·s且缺损>5 cm为碎片/分断。③≥50%收缩伴DCI<450 mmHg·cm·s为无效食管动力(ineffective esophageal motility，IEM)，包括弱收缩(DCI 100～450 mmHg·cm·s)和失收缩(DCI<100 mmHg·cm·s)。④100%收缩伴DCI<100 mmHg·cm·s为失蠕动。 从NERD到RE再到Barrett食管，食管蠕动功能越来越差。高比例的无效收缩增加异常AET，尤其是仰卧位，增加反流。 (三)两个挑战试验 1．MRS试验： MRS后的收缩强度是食管'收缩储备'的标志。当食管存在'收缩储备'时，HRM表现为MRS后收缩的DCI大于单次吞咽的平均DCI。MRS试验为连续5次吞咽2 mL水，每次吞咽间隔2～3 s。3个MRS序列的平均DCI评估食管'收缩储备'最可靠。MRS可用于IEM患者抗反流手术后疗效的评价和出现吞咽困难并发症的预测指标。 2．快速饮水挑战(rapid drink challenge，RDC)试验： RDC试验的原理为30 s吞咽200 mL水，增加中枢和外周吞咽抑制，导致食管体部深度抑制，LES完全松弛。RDC试验最重要的临床作用：①区分EGJ出口梗阻和贲门失弛缓症。EGJ出口梗阻患者快速饮水后LES松弛，而贲门失弛缓症患者的LES未松弛且食管-胃压力梯度显著高于EGJ出口梗阻的患者。②RDC试验为诊断EE提供支持性证据。文献报道83%的健康对照者在快速饮水后可观察到有效收缩，而NERD、EE患者分别只有70%、30%。 总之，“里昂共识”借鉴了近几年的最新研究进展和该领域的专家经验，着重更新了GERD诊断方法，并明确了GERD的诊断标准。 总结如下： ①病史、相关问卷和对PPI治疗的反应均不足以确诊GERD，但其对于GERD研究具有重要意义。 ②满足内镜表现为重度食管炎(LA-C和LA-D级)、Barrett食管病变黏膜长度>1 cm、食管狭窄三者任一条件，或食管动态反流监测提示AET>6%可确诊为病理性反流。 ③内镜和pH值监测或阻抗-pH值监测结果无法确诊GERD时(包括LA-A和LA-B级、AET为4%～6%、反流事件为40～80次/24 h)，'反流-症状相关性'可提供支持性证据。 ④食管黏膜活组织检查(病理学评分、DIS)、食管蠕动功能评估(包括EGJ低压、食管裂孔疝、食管动力低)和新阻抗指标(MNBI值、PSPW指数)均可为诊断GERD提供辅助性证据。 ⑤AET<4%或反流事件<40次/24 h可排除GERD。 GERD症状多种多样、机制复杂，且有食管高敏感，对PPI治疗的反应有明显异质性。'里昂共识'在'波尔图共识'的基础上，更新提出了MNBI值、PSPW指数、EGJ-CI等新指标，将越来越规范地指导GERD的诊疗，并趋向个体化发展。
联系客服
