ESVD学习笔记

    由广东省佛山市禅城中心医院主办的市级继教育项目“食管胃底静脉曲张的精准治疗（ESVD）学习班”，于2019年6月22日在禅城中心医院内镜中心举行。子敬（广东省连州市人民医院潘新智）受禅城中心医院消化内科吴际主任邀请，荣幸参加学习交流ESVD及内痔硬化微创治疗，现把部分ESVD内容分享如下：

一、肝硬化食管胃静脉曲张出血急诊床边内镜止血技巧——华中科技大学同济医学院附属同济医院消内科晏维主任。

1、国外有文献表明，“周末效应”：周末延迟内镜检查显著增加上消化道出血（UGIH）死亡率（延迟胃镜时间>24小时）。

 2、急诊消化内镜检查时间：最适宜的时机为在有效的液体复苏和药物治疗之后，出血12-24小时内，由有经验的内镜医生操作，在有气道保护的前提下进行，气道保护很重要，呕血呼吸停了，绝大多数是室息导致；一定要侧卧位，不一定要气管插管，紧急床边做，30分钟内响应内镜诊疗。

3、药物治疗包括：①液体复苏，根据血红蛋白输血，维持Hb>70g/L，冠心病患者>90g/L；② 降低门静脉压力药物：特利加压素1-2mg iv q4-6h；思他宁250ug/h泵入；善宁 25ug或50ug/h泵入；③PPI一日两次静滴，必要时静脉泵入维持（如耐信）；④抗生素、止血药、营养支持药物等。

4、人体有代偿机制，出血后血压会下降，暂时会止血，但液体复苏后仍会出血。经过积极内科治疗后6-12小时仍有活动出血表现，是内镜诊疗的最佳时机。

5、食管胃底曲张静脉急诊出血的破口常见位置：食管下段，贲门周围2cm以内，胃底贲门部破口比较隐蔽，有的表现呈小片状糜烂。

6、套扎有脱环出血的风险，组织胶有异位栓塞的风险，治疗前要做充分沟通。

7、胃底活动出血没有视野，可以用5%NaCO3或低右冲洗，减少血块形成。食道静脉曲张破裂出血视野差可以带透明帽压迫破口，在对应位贲门部注射硬化剂，或在对应方位胃底注射组织胶栓塞止血。胃底出血大量血液潴留，可以改变体位，半卧位或右侧卧位，甚至坐位找破口；如果看不见破口，可以在胃底贲门封闭一圈曲张静脉。 

8、非急诊治疗前要做门脉CT三维数字重建，以判断是否存在分流道，防发生异位栓塞。

9、急诊内镜止血的“坑”：

10、“坑”的对策： 

11、肝硬化食管胃底静张超声内镜下放弹黄圈栓塞来源支 + 出口组织胶封堵 +食道曲张静脉硬化治疗，相当是人为的TIPS，效果好，费用4-5万，是一种比较有前景的方法。

12、急诊止血的原则：1）速战速决，见好就收；2）病情稳定再后续治疗。 

二、透过子敬学习笔记看ESVD进展-广东省连州市人民医院潘新智主任。 

1、李坪主任倡导的ESVD：（一）核心治疗理念：四大分型、胃找来源、由远及近，精准治疗。（二）术前最好能做CT门脉重建分析血流来源和走向。食管胃底静脉曲张90%是联通型的，术中精准治疗，要识读血流方向，从来源支开始小剂量多点打胶。（三）治疗流程：在胃底探路找曲张静脉，见到有回血再打胶（每一针都要不辞辛苦的去扎中血管才注射，不要急于打胶，要看到飙血再打，打在粘膜下或有点渗血就打胶是不对的。）胃底充分断流后，回到食道从肉眼上看静脉曲张会减轻，流速明显减慢，扎进去放血会有少量渗血，然后再穿刺点下方灌15-20ml聚桂醇，把血管灌满、塑形，最后再进胃底探是否有残留的血管，治疗结束。（四）对于视野不好的急诊治疗，宜见好就收，等胃充分排空，视野清晰后再行ESVD。 

2、梁斌主任观点：对大出血生命体征不稳定者需MDT（多学科协作）抢救：与家属充分沟通，ICU插管、加压输血，建立四条静脉通道快速容量复苏、中心静脉泵入去甲等生命支持。左侧体位入镜没视野，持续送气，抬高床头，仍没有视野，转为右侧卧位进入胃底寻找破口。内镜医生要有一颗强大的内心，看到血不是撤镜，一旦撤出来再进去就没有视野了，要勇于面对，必要时换右侧卧位，必要时气管插管也要做，因为在紧急关头只有内镜止血才能帮得上忙。 

3、肖梅主会观点：急诊内镜止血要领：1）保持良好视野重要，2）最好在气管插管下操作，3）优先处理喷血点，力争“一剑封喉”；4）粘针的处理：可以把内鞘拔掉。5）术中出血的处理，不能丢视野，手上预备好组织胶很重要。6）透明帽相当于医生的第三只手，可助一臂之力。 

4、能为大咖传递和分享他们先进的技术、理念是子敬的荣幸！用享受的心态去学习，去工作，处处是美丽的风景！

三、手术操作演示：

病例一：56岁男性，乙肝后肝硬化失代偿期，入院检查发现肝癌合并门脉癌栓。操作者：晏维主任：患者以“黑便”主诉入院，几天前做过胃镜，有血液潴留，没有活动性出血，没行内镜治疗；现做了CT增强后行内镜治疗，影像学显示没分流道，象是胃食管联通型。个人习惯食管静脉曲张不需用长针，4mm的针芯就行了，这次选用的是潘太克斯的高清内镜，23G安特尔的注射针。拟在胃底行ESVD，食道硬化或套扎，视术中情况选择。这个肝癌并门脉癌栓形成病例比较特殊，不一定要1、3、6个月序贯治疗。现在食管上段还好，非急诊治疗要把粘膜冲洗干净，食管下段曲张静脉红色征比较明显；胃粘膜充血水肿明显，胃底有一些孤立性静脉曲张，潘太克斯的镜子角度不错，视野高清。 

现在没有看到胃底曲张静脉破口或糜烂灶，目前有人在开发光学工具看粘膜下方有无血管，或通过超声内镜寻找来源支，也有研究护士用的红外线照射找血管。注意观察胃窦、十二指肠是否存在异位曲张静脉。没有就可以着重处理胃底和食道了。可以通过对比曲张静脉与镜身的粗细测量血管的直径。

现在的“三明治”法，第一支是预充好的聚桂醇，第二支组织胶+空气，第三支3ml盐水或高糖。第一针有回血，用的是贝朗组织胶，3-5秒即凝固，现在针眼有出血，再来一支，可以在原位打，或者在这根血管的来源端打。这个病人门脉有癌栓，所以压力比较高，容易针眼出血。第三针，如果倒镜不好打，可以顺镜打，在贲门、食道下段找到曲张静脉，沿这个静脉下方打胶，没有明显隆起，就说明在血管里了；胶上来塑形了，说明打得很精准。还可以把针杆架在镜身上支架远距离打，第四针可以看到针鞘回血，从另外一个点出胶了，针眼还是有出血，在血管来源的地方打第五针封堵，这种病人门脉压力太高了，适可而已就行了，或许更适合做TIPS。 

病例二：56岁男性，诊断：酒精肝硬化失代偿期，食道胃底食管静脉曲张，目前无消化道出血，病情稳定，拟行ESVD术。

病例二：56岁男性，诊断：酒精肝硬化失代偿期，食道胃底食管静脉曲张，目前无消化道出血，病情稳定，拟行ESVD术。操作者：晏维主任：患者中度贫血，血小板减少，腹部CT门脉高压、脾大、食管胃底静曲张、腹膜炎、胆囊结石并胆囊炎。进镜发现食管上段开始有曲张的血管，有红色征，胃底也有曲张静脉，全麻下非急诊治疗，先冲洗干净粘膜；这个病人没有行气管插管，所以食道上段不宜冲洗，以防误吸；表面上看，这个门脉高压性胃病比前一个轻一些；常规看看球腔、降段有无异位曲张静脉。门脉CT重建没见有分流道。