手把手教你 | 如何准确诊断肠梗阻（部位、程度、原因）

病例提供：新乡医学院第三附属医院放射科·关文华

资料整理：吕亚南、医学影像服务中心

肠梗阻是临床最常见的急腹症之一，病因很多且复杂：包括肠腔内、肠壁、肠腔外原因，寻找梗阻部位（过渡点）是关键，着实让影像科医生头疼，那在临床工作中，应如何做到精准诊断和掌握窍门呢？急腹症影像学课程交流群是由医学影像服务中心金牌讲师关文华主任医师创建的以交流和提高急腹症影像诊断为主要目的的学习群。前几日，关老师在群里分享了一个病例。

病例是以手机录制小视屏的形式展示的。男，60岁，主诉“食管癌术后8月，腹痛、腹胀半月余”。

（先看病例视频）

部分学员交流截图：

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关老师喜欢用示意图的形式把复杂问题简单化，我们来看一下：

 

冠状位

接下来看一下由我们急腹症影像学交流群的学员吕亚南做的分析总结：

 

（可双击放大查看）

CT增强图像所示：食管癌术后，吻合口区可见缝合线，吻合口区局部壁略偏厚，左侧胸腔胃，残胃充盈不良，残胃胃壁不均增厚，突向腔外，下方与腹膜后腹主动脉旁软组织关系密切，局部向肝尾状叶、左膈肌脚区延伸，其内可见腹腔干、脾动脉、肝总动脉、脾静脉，另与横结肠中段中线偏左界限不清，相应节段横结肠壁呈环形增厚，管腔狭窄，致右半结肠及小肠明显扩张积液，小肠壁强化良好。附：两侧胸膜腔见液性密度，两肺下叶见条带状明显强化高密度影。

诊断考虑：

1、残胃复发，并侵及横结肠致低位肠梗阻。

2、腹膜后淋巴结转移，并侵及腹腔干、脾动脉。

3、梗阻部位位于横结肠中段中线左旁，局部呈环形增厚，鸟嘴样狭窄。

4、腹膜后转移灶，并侵及尾状叶、脾静脉、腹腔干、脾动脉、左侧膈肌脚。

5、两肺炎症、胸膜腔积液伴两肺下叶部分膨胀不全。

 

关文华老师补充：肠梗阻的CT诊断不能止于肠梗阻，要尽可能的准确诊断，包括部位、程度和最重要的梗阻原因。

1.关于梗阻部位的寻找：对于机械性肠梗阻的CT诊断最重要的一环是寻找梗阻部位。对于像本例患者这样出现的腹腔内广泛肠管积液扩张，可以推测低位梗阻的可能，这时如果不能快速找到梗阻部位的话，可以采取逆行法观察，追踪直肠→乙状结肠→降结肠→横结肠→升结肠，但本例患者较为特殊，患者梗阻端远侧左半结肠缺乏腔内容物及气体，呈现完全空虚萎陷（注：结肠气体消失是诊断完全性肠梗阻的主要依据），并受周围扩张积液的小肠压迫，很难辨认，同时右半结肠明显扩张积液，结肠袋消失，缺乏结肠特异性征象，都为寻找结肠带来极大障碍。

再试一下其他技巧，本例属于结肠梗阻，小肠积粪征不适合（注：小肠积粪征往往邻近梗阻部位），那么还有一个办法，就是找最宽的肠管，这个患者最宽肠管位于结肠肝曲，之后顺着最宽处，分别向两侧寻找梗阻部位即可，本例难点在于结肠显著扩张，看不到结肠袋结构。

2.梗阻原因的分析：梗阻端肠壁明显增厚，提示病因来自于肠壁，肠壁引起的梗阻的主要原因是肿瘤和炎症。与粘连性肠梗阻的鉴别要点是：粘连性肠梗阻肠壁一般不增厚，往往局部有牵拉或压迫的表现。

3.残胃复发的CT诊断：复发癌的CT增强表现和原发癌一致，往往表现为门脉期渐进性强化、延迟期延迟强化，这是由于胃癌易发生纤维化（成结缔组织反应），影响对比剂的廓清。

 

患者入院第二天行经肛肠梗阻导管置入术：经肛插入0.035in加硬泥鳅导丝及5F椎管，导管导丝配合循造影轨迹经直肠、乙状结肠、降结肠到达横结肠内，导丝导管前进受阻，造影明确为梗阻部位，交换0.035in泥鳅导丝越过梗阻段，导管顺势跟进，撤导丝造影示：肠道明显扩张，蠕动差。如下图所示：

钡灌肠与上消化道造影：

本例肠梗阻考虑是由肿瘤术后复发侵及横结肠，造成低位性肠梗阻；经肛肠梗阻导管置入术证实了我们CT上梗阻点的诊断。