病例分享 | 食管胃底静脉曲张内镜下 ESVD治疗

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 专家简介 

延安大学附属医院

韩文

●陕西省内镜分会食管胃静脉曲张学组委员

●陕西省医学会老年分会消化学组委员

●陕西省消化医师学会委员

●陕西省抗癌学会肿瘤内镜分会早癌学组委员

●延安市抗癌协会委员、延安市消化及内镜学会常委

●从事消化内科临床、教学和科研工作，在消化系常见病、多发病的诊治方面有很高的造诣。熟练操作胃肠镜检查及内镜下止血、异物取出术、胃肠息肉电凝切除术、粘膜切除术、食管狭窄扩张术、消化道支架植入术。擅长肝硬化食管胃底静脉曲张内镜下套扎、硬化及组织胶注射治疗、结肠镜下内痔硬化及套扎治疗和消化道早癌的内镜下诊治。

●曾获延安市“青年突击手”称号。获院内新业务特等奖2项，一等奖4项，二等奖、三等奖数项。在国内外核心期刊发表学术论文20余篇，参与编写论著1部，主持延安市科技项目1项、省卫建委科技项目1项，参与省教育厅、省卫生厅和延安市科研项目6项，延安大学研究生教改项目3项，曾获延安市科技进步一等奖1项，陕西省科技进步二等奖1项。

简要病史：

患者郭xx，男，57岁，已婚，以“呕血、黑便1天“之主诉入院。1天前突发呕血，量约1000ml，暗红色，含血凝块，伴黑便数次，由外院转入我院。

检查：

入院后上腹部增强CT+门静脉造影检查：1.肝硬化，门静脉高压，脾肾分流（分流道约1.0cm），脾大；2.胆囊继发改变，肝S3、4段囊肿。血常规：RBC 2.51x10¹²/l、HB 63g/l、PLT  66x10⁹/l；凝血系列：TP 48%、APTT 15.8s；肝功：TP 48g/l、ALB 28g/l、ALT 32U/L、AST 41U/L、TBIL 48mmol/l、DBIL 24.8mmol/l。

诊断：

1.上消化道大出血

2.失血性贫血（中度）

3.乙肝肝硬化失代偿期

食管胃静脉曲张破裂

脾功能亢进

门脉高压

脾肾分流

低蛋白血症

治疗经过：

予以降门脉压力、抑酸、纠正贫血、低蛋白血症等对症治疗，并行胃镜检查示（GOV1+IGV1）：食道距门齿25cm以下可见三条蓝色静脉曲张呈结节状延伸与胃底小弯侧静脉曲张相连通，多处红色征阳性，最大直径约1.5cm，胃底可见一大小约3.0cmx4.0cmx5.0cm大小之孤立静脉瘤，表面充血糜烂。

于胃底用4枚和谐夹夹闭曲张静脉瘤来源端及出口进行限流，用23G注射针于和谐夹之间注射聚桂醇2ml+组织胶0.5ml+空气2.5ml+聚桂醇2ml共4点。又于胃底小弯曲张静脉内注射聚桂醇2ml+组织胶0.5ml+空气2.5ml+聚桂醇2ml共2点，食道用套扎器自贲门向上逐一套扎共12环。手术顺利，术中穿刺点及套扎环无出血。

术后复查：

术后1月复查 ：

胃底静脉瘤塌陷，并排胶溃疡形成，食道静脉曲张完全消失。

术者经验分享：

1.肝硬化食管胃静脉曲张患者目前首选内镜下套扎、硬化剂及组织胶注射治疗。硬化剂及组织胶注射治疗要求血管内注射即精准注射，过量的血管旁注射或粘膜下注射易出现出血、穿孔、狭窄严重等并发症。套扎治疗适合于食道>0.3cm、<2.0cm的曲张静脉，以及胃底<2.0cm的蛇形曲张静脉，胃底粗大静脉瘤行套扎治疗可能会出现套扎不全及切割效应导致大出血，故为禁忌。

2.硬化剂和组织胶注射应注意避免过量使用，预防栓塞、穿孔及多脏器功能衰竭等并发症。硬化剂使用剂量不超过40ml，组织胶依据静脉瘤大小而定，一般1.0cm静脉球使用0.5ml组织胶，胃底粗大静脉瘤用钛铗限流后不仅可以降低异位栓塞的风险，还可以减少组织胶的用量。

3.食道曲张静脉血流来源于胃底，故连通型静脉曲张应先在胃底找到来源端注射组织胶进行断流，然后处理食道曲张静脉。如在胃底断流彻底，食道曲张静脉则会塌陷、闭塞。

4.胃底孤立性静脉瘤一般合并胃肾或脾肾分流，注射组织胶容易出现异位栓塞，直径>1.0cm的分流道出现异位栓塞的风险更大。内镜下治疗可以选择钛夹联合组织胶治疗。先用钛铗夹闭曲张静脉的来源端及入口，以减慢血流速度，再注射组织胶，可以大大降低异位栓塞的风险。如不能准确判断来源端，可以在曲张静脉的适合位置用多枚钛铗进行限流，也可以降低异位栓塞的作用。

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