超详细步骤图解！口袋法vs常规ESD

对于结肠较大（> 20 mm）病变的整块切除，ESD优于EMR，且ESD术后的疾病复发风险更低。但是结肠ESD的技术难度较大，目前，已经提出多种技术和方法，以降低结肠ESD的难度。其中，创建口袋法（PCM）是一种有效的方法。

来自日本自治医科大学的Takeshi Yamashina教授等人进行了一项前瞻性随机对照试验¹，对创建口袋法与传统方法进行了比较，旨在评估使用PCM进行结直肠ESD的有效性和安全性。该研究于2020年2月29日发表在Gastrointestinal Endoscopy上（最新IF：7.229）。

为了帮助大家更好地了解创建口袋法与常规方法的区别，我们选取了上述研究中对这两种方法的介绍，以期对采用这两种方法进行的结直肠ESD的步骤，进行详细图解说明。

常规方法ESD

步骤A

First, sodium hyaluronate solution was injected into the submucosal layer under and around the lesion.

首先，将透明质酸钠溶液注入病变下方和病变周围的黏膜下层。

步骤B

An initial mucosal incision is made for at least one-fourth of the circumference and approximately 5 mm from the distal side.

在距远端约5mm处，沿病变至少1/4圆周进行初始黏膜切开。

步骤C

Then, a submucosal dissection was performed from the distal to the proximal edge of the tumor to both ends of the incision line.

然后，进行黏膜下剥离：从肿瘤远端到近端边缘，再到切口线的两端。

步骤D

Submucosal dissection was performed by sliding the knife from the center toward the side.

通过将刀从中心向侧面滑动来进行黏膜下剥离。

步骤E

An additional mucosal incision is made in a step-by-step manner toward the proximal side.

朝近端，逐步再次进行黏膜切开。

步骤F

Dissection of the incised area in the same manner and incision and dissection of the remaining area.

以相同的方式，对再次切开的区域进行黏膜下剥离，并对剩余区域进行黏膜切开和黏膜下剥离。

步骤G

Completion of the en bloc resection.

完成整块切除。

口袋法ESD

PCM是一种新型内镜技术，由来自日本自治医科大学的Miura和Yamamoto提出。

两个主要优点

1. 可获得良好的黏膜下视野，从而可进行稳定的黏膜下剥离，并获得阴性垂直切缘

2. 最大程度地降低与结直肠ESD相关的技术难度

技术要点

创建口袋法（PCM）的技术要点是，仅通过一个较小的黏膜切口，在肿瘤下方创建一个大的黏膜下口袋。这样就能防止注入黏膜下层的溶液发生渗漏，保持一个较厚的黏膜下层，从而促进黏膜下剥离的进行。

具体步骤

步骤A

First, sodium hyaluronate solution was injected into the submucosal layer under and around the lesion.

首先，将透明质酸钠溶液注入病变下方和病变周围的黏膜下层。

步骤B

An initial mucosal incision approximately 20 mm in width 10 mm beyond the distal edge of the tumor after submucosal injection.

进行黏膜下注射后，在距离肿瘤远端边缘10mm的地方，进行初始黏膜切开，长度约为20mm。

步骤C

Creation of a submucosal pocket under the tumor.

在肿瘤下方创建黏膜下口袋。

步骤D&E

Opening the downward-facing (in the direction of gravity) side of the pocket in a step-by-step manner up to the proximal side.

逐步打开口袋朝下（重力方向）的一面，直到病变近端。

步骤F

Dissection of the upward-facing side in the same manner.

按照与常规方法相同的方式，对口袋朝上一面的病变进行剥离。

步骤G

Completion of the en bloc resection.

完成整块切除。

前瞻性随机试验结果

该研究共纳入了114例浅表性结直肠肿瘤患者，这些患者经过随机分配后接受创建口袋法ESD（PCM组）和常规方法的ESD（CM组）。

最终发现，PCM组的ESD完成率明显高于CM组（93％[55/59] vs 73％[40/55]；P=.01）。研究人员得出结论：

与使用CM方法相比，使用PCM方法时，内镜医师按照预期方法完成手术的可能性更大，且两种方法的临床结局相似。