急性上消化道出血病情危急，病死率高，多措并举共同“狙击”

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早早早！及时治疗是关键所在。 

急性上消化道出血（AUGIB）是临床上常见的一种急性病症，及时有效的诊断和抢救措施是保障AUGIB患者生命安全的关键^[1]。本文主要探讨AUGIB的特点及紧急处理措施，希望能为医生的临床决策、患者的用药安全提供参考。

 

AUGIB病死率较高，严重危害生命安全

AUGIB是指屈氏韧带以上的消化器官病变所引起的急性出血，根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类，临床工作中大多数急性上消化道出血是非静脉曲张性出血。AUGIB的临床表现主要有头晕、心慌、口干、呕血以及血压降低等症状，患者如果在短时间内大量出血，还会出现晕厥、四肢发凉、烦躁不安、休克等危险症状^[2]。

 

AUGIB的发病率在不同地理范围内差异较大，总体为（48~160）/10万，病死率为6%~14%，尤其危险性上消化道出血，病死率可高达30%^[3,4]。AUGIB病因复杂，消化性溃疡、上消化道恶性肿瘤、急性胃黏膜病变是AUGIB的最常见病因（图1）^[5]。AUGIB通常起病急、病情发展快、抢救时间窗短，如抢救不及时，可对患者生命安全造成巨大威胁^[6]。

 

图1.我国上消化道出血的主要病因

 

然而，目前我国各级医院在AUGIB救治方面，存在两大弱点，一是AUGIB急救体系尚待健全，患者通过急救医疗系统转运，且根据急救资质选择医院的比例仍然很低，导致患者无法得到快速而专业的救治；二是AUGIB院内快速多学科合作模式有待完善，由于诊疗流程不规范而耽误及时救治的问题较为普遍，快速诊断及治疗有待规范^[4]。因此未来仍需进一步改善。

 

AUGIB的紧急处理——三大“法宝”

及时有效的急救措施可控制上消化道出血的出血量，为抢救患者赢得更多的时间^[1]。紧急处理措施包括三大类：容量复苏、输血和药物治疗。

 

■ 容量复苏

常用的复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。无论是否可以立即得到血液制品或胶体液，通常主张先输入晶体液。不过在失血性休克中，容量复苏应避免大量晶体液输注，尽量减少晶体液输注(前6小时<3升)。此外，对于静脉曲张破裂出血患者，输液需谨慎，过度输液可能会加重出血。对于合并心肺肾疾病患者，需警惕输液量过多引起的心力衰竭或肺水肿^[3,7]。

 

■ 输血

患者出现大出血时，血红蛋白大量丢失，血液携氧能力下降导致组织缺氧，这时单纯补充晶体液或人工胶体液不能代替血液。因此，下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：

(1) 收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg；

(2) 血红蛋白＜70g/L，血细胞比容＜25%；

(3) 心率增快（＞110次/min）。

医生在输血时应个体化权衡风险和获益，一般采用限制性输血策略，推荐Hb目标值为70-90g/L^[3,7,8]。

 

■ 药物治疗

药物治疗仍是AUGIB的首选治疗手段。在初始药物治疗中，高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生素，可以明显改善预后。AUGIB的原因多为非静脉曲张出血，2021版《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》建议病因不明确时应用“经验性联合用药”——抑酸药物质子泵抑制剂（PPI）和生长抑素，争取最大可能性减少出血、严重并发症及死亡，为内镜或其他后续治疗创造条件。此外，AUGIB患者可用的药物还有止血药物和抗菌药物等^[3]。

 

（1）抑酸药物

 

抑酸药物能提高胃内pH值，有利于止血和预防再出血，可以治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括PPI和H₂受体拮抗剂（H₂RA），其中PPI的抑酸效果显著优于H₂RA^[8]。

PPI可以抑制壁细胞分泌胃酸的最后环节H⁺-K⁺-ATP酶(质子泵)，有效地减少胃酸分泌。PPI的作用持久，可达24h及以上；另一个特点是起效迅速，给药数小时后即可提升胃内pH值。值得关注的是，既往研究显示PPI应用后降低上消化道出血相关病死率的效果在亚洲人群中更为明显^[9]。还有一项荟萃分析显示，与H₂RA相比，PPI治疗显著降低消化性溃疡患者39%的再出血风险（图2）^[10]。目前，PPI获得众多指南的推荐，已成为AUGIB治疗的一线用药^[3,11,12]。

 

图2. 汇总数据的ORs和95%CI的森林图

 

目前国内指南中建议尽可能早期应用PPI，建议在内镜诊疗前静脉给予大剂量（80mg）PPI，再持续静脉输注（8mg/h）至内镜检查开始。内镜检查前应用 PPI 可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要；内镜诊疗后，应酌情给予PPI。对于高风险的消化性溃疡(活动性出血、可见血管、黏附凝块)患者在内镜治疗成功后接受大剂量 PPI 72h( 首剂80mg静脉注射，然后8mg/h 连续输注72h) ，可以减少再出血率和病死率^[8]。

 

临床上在具体选择何种PPI药物时，应优选适应症广泛、对其他药物影响小、应用便捷的PPI。泮托拉唑是第三代PPI，其适应症更加广泛全面，与其他药物相互作用更少，静推时间短，静滴时间范围宽，无须专用溶媒，配置液保留时间长，对于急性上消化道出血的治疗效果显著。

 

（2）生长抑素及其类似物

 

急性静脉曲张性上消化道出血患者推荐使用生长抑素或者其类似物，生长抑素主要通过降低门静脉血流量从而降低门静脉压力。生长抑素静脉注射后在1min内起效，15min内即可达峰浓度，半衰期为3min左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血，可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生^[3,7]。

 

（3）止血药物

 

AUGIB患者应慎用止血药物。对于血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗；对于血友病患者，输注凝血因子并同时应用PPI；对于凝血功能障碍患者，存在3种治疗观点：①输注新鲜冰冻血浆；②给予氨甲环酸补充纤维蛋白原；③血栓弹力图监测引导下的成分输血^[3,7]。

 

（4）抗菌药物

 

肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，酗酒或饮酒的Child-Pugh A级肝硬化患者在静脉曲张出血后，是感染的高风险人群，预防性使用抗菌药物可以有助于止血，减少早期再出血及感染的发生率，提高生存率^[3,7]。

 

总结

在内科疾病中，急性上消化道出血属于高发病的一种，这种疾病的发病比较突然，如果治疗不及时很容易演变为严重病情，因此需要及时救治才能帮助患者快速恢复健康。由于我国医疗行业的不断发展，急性上消化道出血的治疗已经获得了一定进展。目前已有多种针对急性上消化道出血的诊治方法，并取得了良好效果。在实际应用中，医生应根据患者的具体情况选择合适的诊疗方法，可有效提高急性上消化道出血治疗的科学性。

 

专家简介

周平红教授

外科学博士，博导，主任医师，教授

大国工匠，上海市劳模

复旦大学附属中山医院内镜中心主任

国际知名消化内镜微创治疗专家

2016“内镜世界杯”裁判

美国消化内镜学会fellow（FASGE）

中华医学会消化内镜学分会副主任委员

上海医学会消化内镜专科分会候任主任委员

以第一完成人先后荣获国家科技进步二等奖1项，省部级科技进步一等奖3项

徐晓玥

博士

复旦大学附属中山医院内镜中心主治医师

参考文献：

[1] 朱瑞超.浅谈急性上消化道出血的抢救措施[J].求医问药(下半月),2013,11(09):64-65.

[2] 吴绪中. 急性上消化道出血临床表现及治疗方法[J]. 医药前沿,2014(30):118-119.

[3] 中国医师协会急诊医师分会,中华医学会急诊医学分会,全军急救医学专业委员会,等. 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J]. 中国急救医学,2021,41(1):1-10.

[4] 董丽丽，周荣斌. 急性上消化道出血救治研究现状[J]. 中国实用内科杂志, 2021, 41(3): 203-208.

[5] 中国中西医结合学会消化内镜学专业委员会非静脉曲张性消化道出血专家委员会. 急性非静脉曲张性上消化道出血中西医结合诊治共识(2019年)[J]. 中国中西医结合杂志,2019,39(11):1296-1302.

[6] 刘霞. 浅谈急性上消化道出血的内科护理及体会[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2021,21(4):347-348.

[7] 中国医师协会急诊医师分会. 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J]. 中国急救医学,2015(10):865-873.

[8] 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2018年,杭州)[J].中华医学杂志,2019(08):571-578.

[9] 陈旻湖. 优化质子泵抑制剂在非静脉曲张性上消化道出血中的应用[J]. 中华消化杂志,2019,39(3):145-147.

[10] Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding: cochrane collaboration meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clinic Proceedings. 2007;82(3):286-296.

[11] Karstensen JG, Ebigbo A, Aabakken L, et al. Nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: european society of gastrointestinal endoscopy (Esge) cascade guideline. Endosc Int Open. 2018;06(10):E1256-E1263.

[12] Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations from the international consensus group. Ann Intern Med. 2019;171(11):805-822.

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