建立
辨六经可以明了病位、病性,则治疗大法可以确立,但若获得良效,则仍需进一步的细辨方证,使“病与方相应”。如太阳病治需发汗,但是发汗的方证有桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证,还有大青龙汤证等等。诸方证各有其相对固定的适应证,必须紧密结合患者的具体情况,选择恰当而适应整体的发汗药,即恰当的方证,方得取效。
同时,如前所述,经方的方证不是一成不变的。在方证之上以六经八纲加以统摄,使诸方证出入变化,自有法度可循,而不致杂乱失序,才能化繁为简,同时又如法化裁,方可执简驭繁,而能多多益善。胡希恕先生指出“须知,经方虽少,但类既全而法亦备。类者,即为证的类别;法者,即适证的治法。若医者于此心中有数,随证候之出入变化,或加减,或合方,自可取用不尽。”医者若求取用不尽,必须于辨方证上着力用功。
胡希恕先生强调“方证是八纲六经辨证的继续,亦即辨证的尖端”,中医治病有无疗效,其主要关键就在于方证是否对应。这与一般的辨证方法立法组药不同,突出了方与证的契合,较立法与群药的组合更精准。
病案举例:
李某,男,40岁,腹泻年余,间服小建中汤、半夏泻心汤、参苓白术散、藿香正气散等方近半年,无明显改善,恒为所苦,继服中药治疗的信心亦有动摇。
刻下症见:腹中痛、腹泻晨起即作,日3-5行,肠鸣辘辘、脐腹喜温覆,咽中干痛,口中和,怕冷,四逆,身乏无力,头晕沉不清,神情淡漠,眠差,腰膝酸软,阳事不举,小便清长,舌淡暗苔白腻,脉沉细。
西医诊断:腹泻;
中医辨证属少阳太阴合病,予四逆散合真武汤:
柴胡12克枳实12克白芍12克炙甘草6克
川附子12克茯苓15克苍术15克生姜15克
结果:上方服七剂,腹痛止,大便日一行,头晕沉好转,睡眠改善,精神转佳。纳差,脘腹胀,腰酸困,上方加陈皮30克,服七剂,症已。
按:本例辨证较为复杂,必须仔细审证方能明晰。该患者除咽中干痛一症外,一派寒象,据太阴病提纲“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚。若下之,必胸下结硬。”辨六经属太阴。太阴病的方证有很多,本例表里寒盛,饮邪肆虐,水气为患,辨作真武汤证。316条“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。……”初起少阴,里虚寒甚,很快转属太阴,82条还指出“头眩”一症。
“咽中干痛”,据少阳病提纲“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”可辨属少阳,在本例乃水饮久而生郁热,壅逆于上。318条“少阴病,四逆,其人或咳,或……”冠首是少阴病,实质是原本是少阴病,而传入半表半里转属少阳。
综上所述,本例乃少阳太阴合病,四逆散合真武汤证,二诊辅以陈皮化饮除胀,亦寓橘枳姜汤之意。前服诸方不效者,以小建中主虚劳腹中挛痛,半夏泻心以心下痞满为主,而同时上热明显,与本例郁热不同,参苓白术散渗湿行气,与芳香化湿之藿香正气均温化不足,更无清上热。
一言以毕之,辨证首在辨清六经,继之以辨明方证,才能药到病除。
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